Pneumologen vorerst gegen Budesonid bei Covid-19

Im Februar erschienen erste Ergebnisse der STOIC-Studie auf einem Preprint-Server, am 9. April folgte eine Veröffentlichung nach dem Peer-Review-Verfahren im »The Lancet Respiratory Medicine« und prompt twitterte SPD-Gesundheitsexperte und Mediziner Karl Lauterbach von einem möglichen »Game Changer«. Die Rede ist von der Inhalation des Corticosteroids Budesonid bei leichten Covid-19-Erkrankungen, um einen schweren Verlauf zu verhindern.

In Österreich führte dies direkt danach offenbar zu zahlreichen Off-Label-Verordnungen. »Teilweise berichteten uns Asthma-Patienten, dass sie ihr Budesonid-Präparat nicht mehr in den Apotheken bekamen«, berichtet Professor Dr. Marco Idzko, Lungenfacharzt aus Wien und Leiter des Arbeitskreises Allergie und Asthma der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP), heute bei einer Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Die Versorgungslage verschärfte sich so weit, dass Österreich den Export inhalativer Corticosteroide (ICS) vorerst verbot.

Ganz so drastisch war und ist die Lage in Deutschland jedoch nicht, ergänzt DGP-Präsident Professor Dr. Michael Pfeifer. Bislang lägen der Fachgesellschaft hierzulande keine Informationen vor, dass es zu Versorgungsengpässen kam. Trotzdem habe die weite Verbreitung dieser doch eher kleinen und zum Teil methodisch fragwürdigen Studie zu viel Verunsicherung geführt. »Wir sehen hier erhebliche Probleme«, so Pfeifer und sprach sich eindeutig gegen den Einsatz von Budesonid und anderen ICS bei Covid-19 aus, bis mehr und bessere Daten vorliegen.

»Politiker sollten vorsichtig mit ihren Aussagen zu vermeintlichen Game Changern sein«, mahnt Idzko und erinnerte an Trumps Äußerung vor fast einem Jahr zum Hydroxychloroquin. Nachdem In-vitro-Ergebnisse vielversprechend klangen, wurde das Malaria- und Rheumamittel tausendfach bei Covid-19 eingesetzt – wie sich herausstellte, war das nicht nur nutzlos, sondern aufgrund der Nebenwirkungen zum Teil sogar kontraproduktiv. Zudem standen viele Rheuma-Patienten plötzlich ohne ihr Basismedikament dar.

Nun ist es beim Budesonid nicht ganz so schlimm gekommen. Trotzdem warnten die Pneumologen nochmals ausdrücklich, gerade die Ergebnisse der STOIC-Studie nicht zu hoch zu hängen und nannten zahlreiche Mängel: So nahmen lediglich 146 Probanden teil, davon ein Teil Asthmatiker, die ohnehin mit ICS behandelt wurden. Die Studie war offen und nicht verblindet, dass heißt, die Hälfte der Teilnehmer bekam den Budesonid-Inhalator zusätzlich. Im Prinzip sei ihnen gesagt worden »Sie bekommen jetzt ein Spray, von dem wir ausgehen, dass es Sie vor Covid-19 schützt oder die Symptome lindert«, daher sei von einem sehr hohen Placebo-Effekt auszugehen, urteilt Idzko. 

Zudem seien die meisten Endpunkte eher subjektiver Art gewesen, zum Beispiel konnten die Patienten selbst entscheiden, ob und wann sie bei vermeintlicher Verschlimmerung einen Arzt aufsuchen . Als primärer Endpunkt war definiert, ob sich die Arztkontakte reduzieren lassen – dabei zählte aber jeder Arztkontakt, zum Beispiel auch aufgrund anderer Probleme. In der Budesonid-Gruppe entwickelten zwar weniger Patienten Atemprobleme, doch ließ sich objektiv kein Unterschied bei der Sauerstoffsättigung feststellen. Auch sei die Viruslast in beiden Gruppen vergleichbar gewesen. Eine weitere gravierende Einschränkung der Ergebnisse war, dass Budesonid hier mit zweimal täglich 800 µg sehr hoch dosiert wurde – »so hoch, wie wir es normalerweise nur bei sehr schwerem Asthma dosieren«, so Idzko, was eher selten vorkomme.

»Dass Budesonid vor Covid-19 oder einem schweren Verlauf schützt, ist eine schöne Hypothese, doch leider war es ein schlechtes Studiendesign. Es ist unseriös, daraus eine Therapieempfehlung abzuleiten«, so der Leiter der Klinischen Abteilung Pulmologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II in Wien, zur STOIC-Studie. »Wir brauchen größere, placebokontrollierte und verblindete Studien dazu, nicht nur für Budesonid, sondern auch für die anderen ICS sowie für verschiedene Dosierungen.« Astra-Zeneca, einer der Haupthersteller von Budesonid, habe bereits viele Anfragen für Studien vorliegen und es seien bereits weitere in Planung. 

Eine weitere große Studie gibt es bereits, die PRINCIPLE-Studie (siehe Kasten). In einer aktuellen Stellungnahme der DGP, ÖGP und der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) heißt es jedoch: »Weder die STOIC-Studie noch die PRINCIPLE-Studie haben gezeigt, dass durch diese Therapie schwere Covid-19-Verläufe oder Todesfälle verhindert werden können.« 

Falls ICS vor (schwerem) Covid-19 schützen, wäre dies vermutlich ein Klasseneffekt. Die Hypothese kam im Übrigen zustande, weil im Verlauf der Pandemie festgestellt wurde, dass Asthmatiker (nicht aber COPD-Patienten) kein erhöhtes Corona-Risiko haben, sondern sogar ein niedrigeres. Die Basistherapie mit ICS ist dabei nur eine Erklärung für dieses Phänomen. Zudem wisse man, dass die spezielle Entzündungskonstellation bei Asthma, insbesondere allergischem Asthma, die Expression des ACE2-Rezeptors im Lungenepithel, den das SARS-CoV-2-Virus zum Eintritt in die Zelle braucht, heruntergeregelt sei, erklärte Professor Dr. Marek Lommatzsch, Oberarzt der Abteilung für Pneumologie, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsmedizin Rostock.

»Trotzdem hat der Gemeinsame Bundesausschuss vergangenen Herbst ohne Evidenz beschlossen, Asthma als Risikofaktor für schweres Covid-19 aufzuführen. Die Politiker haben unsere dazu vorliegenden Stellungnahmen nicht ernst genommen«, konstatiert Lommatzsch. »Das war eine Empfehlung aus dem Bauch heraus.«

Die Pneumologen appellierten eindringlich an Politiker, ihre Entscheidungen auf Basis der vorliegenden Evidenz zu treffen und keine voreiligen Empfehlungen auszusprechen. Gleichsam sollten die Medien zurückhaltender über neueste und noch nicht von unabhängigen Fachleuten bewerteten Studien berichten.