Ohne Apotheker geht es nicht

»Das Update der hausärztlichen Leitlinie Multimedikation wurde unter intensiver Mitwirkung von apothekerlichen Kolleginnen und Kollegen erstellt«, betont Ina Richling, PharmD, gegenüber der Pharmazeutischen Zeitung. Die Apothekerin hat an der Erarbeitung der Leitlinie mitgewirkt. »Es wurde erkannt, dass Arzt und Apotheker als AMTS-Team durch eine gute interprofessionelle Kooperation die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) fördern und dies dann in hohem Maße dem Patienten zugutekommt. Durch viele hilfreiche Aspekte und praxisnahe Tipps im Umgang mit Patienten mit Multimedikation ist diese Leitlinie nicht nur ein Muss für Hausärzte, sondern auch für alle Apotheker, die sich in ihrer Praxis mit AMTS und Medikationsanalyse befassen.«

156 Seiten umfasst die Version 2.0 der hausärztlichen Leitlinie »Multimedikation«, an der erstmals auch für die Arzneimittelkommission der deutschen Apotheker (AMK)die Apothekerinnen Dr. Katja Renner und PharmD Ina Richling stimmberechtigt mitgearbeitet haben. Anschauen sollten sich Pharmazeuten auf jeden Fall die Kapitel »Arzneimittelabgabe« und »Schnittstelle Apotheke – Arzt und Apotheker als AMTS-Team« sowie die vierseitige Kurzfassung. Auch wenn die meisten Aufgaben beim Hausarzt liegen (darunter die Erfassung der Gesamtmedikation), können Apotheker dort viele Anregungen für ein strukturiertes Vorgehen bei Medikationsanalysen finden.

Zielgruppe sind Patienten, die dauerhaft mindestens fünf Arzneimittel anwenden und mindestens drei chronische Erkrankungen haben oder wenn es einen konkreten Anlass gibt, der auf Probleme bei der Medikation hindeutet, zum Beispiel bei einem Sturz oder Krankenhausaufenthalt. In der Leitlinie wird der Medikationsprozess als Zyklus aus sechs Schritten betrachtet:

1. Bestandsaufnahme und Bewertung
2. Abstimmung mit dem Patienten
3. Verordnungsvorschlag und Kommunikation
4. Arzneimittelabgabe
5. Arzneimittelanwendung / Selbstmanagement
6. Monitoring / Follow-up

Am Anfang steht eine ausführliche Anamnese der Vorerkrankungen, aktueller Beschwerden, Laborwerte, Lebensstil und weiterer Faktoren. Zudem soll der Hausarzt sowohl alle Verordnungen inklusive der von Fachärzten als auch die Selbstmedikation erfassen, zum Beispiel per Brown-Bag-Analyse. Gemeinsam mit dem Patienten oder seinem Betreuer soll er dann die Therapieziele (neu) bestimmen und wenn möglich, die sogenannte Therapielast senken. Dazu zählen die Zahl der Medikamente und Komplexität des Therapieregimes, der Aufwand und Umfang der erforderlichen Therapiekontrollen (Laborwerte, Selbstkontrolle, Follow-up-Termine) sowie andere Arten von Selbstmanagement und die Koordination von Arztbesuchen und Folgerezepten.

Oberstes Ziel der Arzneimitteltherapie ist es, so wenig Medikamente wie möglich und nur so viele wie nötig einzusetzen. Dabei sollten möglichst patientenindividuell angemessene Medikamente ausgesucht werden, zum Beispiel unter Berücksichtigung des Alters (PIM-Liste), der anticholinergen Last, QT-Zeit-Verlängerung sowie Adhärenz und Anwendbarkeit. Das Medikationsregime sollte so einfach wie möglich gehalten werden, zum Beispiel möglichst wenig Einnahmezeitpunkte haben durch langwirksame Arzneistoffe, Kombinations- und/oder Retardpräparate. Es soll außerdem regelmäßig überprüft werden, ob ein Medikament abgesetzt werden kann.

Der Patient soll verstehen, wie und wofür er jedes einzelne Medikament einnimmt. Das soll nicht nur erklärt, sondern auch in einem stets aktuell zu haltenden Medikationsplan festgehalten werden, den der Patient auch immer in der Apotheke vorgelegen soll. Aufklärung und Schulung obliegen laut Leitlinie ebenfalls dem Hausarzt.

Laut Leitlinie soll der Hausarzt seinen Patienten ans Herz legen, sich eine Stammapotheke auszusuchen, »die zur Arzneimittelanwendung persönlich berät, die gesamte Medikation dokumentiert, Interaktionen überprüft und somit den Arzt und Patienten unterstützt, den Überblick über die Medikation des Patienten zu halten«. Und weiter: »In der Praxis soll dem Patienten vermittelt werden, dass es für ihn von Nutzen sein kann, wenn er sich mit allen Rezepten, bei OTC-Bedarf und bei Fragen oder Problemen der Arzneimittelanwendung an die Stammapotheke wendet.« Darüber hinaus soll der Hausarzt mit der Apotheke abklären, wie man bevorzugt miteinander kommunizieren möchte. In den Anhängen der Leitlinie ist dazu auch eine Faxvorlage zu finden.

Der Patient soll nun dank Erklärungen von Arzt und Apotheker sowie dem gut verständlichen Medikationsplan in der Lage sein, die Arzneimittel wie besprochen anzuwenden. Zusätzliche Unterstützung soll jederzeit angeboten werden, zum Beispiel in Form von gestellter Medikation in Wochendosetten.

Die Leitlinie zitiert auch Studien, die belegen, dass Patienten von einer Beratung und einer Betreuung in Apotheken profitieren. Apotheker können eine Vielzahl arzneimittelbezogener Probleme (ABP) erkennen und lösen sowie die Adhärenz verbessern. Ein besonderes Augenmerk sollten sie auf Interaktionen und Doppelverordnungen legen. Und natürlich kommt ihnen eine besondere Rolle in der Selbstmedikation beziehungsweise deren Limitation zu. 

Der Kreis schließt sich, indem der Arzt mit dem Patienten feste Follow-up-Termine festlegt, um gegebenenfalls Laborwerte regelmäßig zu kontrollieren, über Nebenwirkungen zu sprechen, nach Problemen bei der Handhabung der Medikamente zu fragen und natürlich auch den Therapieerfolg zu überprüfen. Bei jeder Änderung der Therapie soll die Aktualität des Medikationsplans kontrolliert werden. Jedes An- und Absetzen eines Arzneimittels soll unter Einbindung des Patienten als ein strukturierter Prozess geplant und durchgeführt werden.

Im Kapitel »Schnittstelle Apotheke« gibt es darüber hinaus konkrete Empfehlungen für die Kommunikation zwischen Hausarztpraxis und Apotheke. Gegenseitige Erwartungen und Befürchtungen sollten vorab bei einem persönlichen Treffen geklärt werden. Dann sollte es regelmäßig ein- bis zweimal im Jahr ein festes Treffen geben, zum Beispiel im Rahmen von Qualitätszirkeln.

Bei akuten Problemen sollten Apotheker relevante Meldungen nach standardisiertem Schema und mit Kennzeichnung der Dringlichkeit über den vereinbarten Kommunikationsweg an die Praxis weitergeben, zum Beispiel per Faxvorlage. Bei Gefahr im Verzug sollte der Apotheker zum Telefonhörer greifen und im Optimalfall nicht in der Warteschleife landen, sondern eine Nebenstellennummer für die schnelle Kontaktaufnahme bekommen. Zusätzlich sollte eine kurze schriftliche Information erfolgen.

»Die neue Leitlinie Multimedikation unter Beteiligung der AMK ist ein wichtiger Schritt, um die regelhafte interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Apothekern zum Wohle des Patienten zu implementieren«, betont Apothekerin Dr. Katja Renner. »Ich empfehle den Apothekerinnen und Apothekern, diese praxisnahe Leitlinie zu studieren. Sie unterstützt auch uns in unserer täglichen Arbeit, insbesondere bei Medikationsanalysen.«