Nasenspray gegen schwere Depression

Das Esketamin-Nasenspray (Spravato® 28 mg Nasenspray, Lösung; Janssen) ist indiziert bei Erwachsenen mit therapieresistenter Major Depression, die in der aktuellen mittelgradigen bis schweren depressiven Episode auf mindestens zwei antidepressive Therapien nicht angesprochen haben. Es dient zudem als Akutbehandlung zur schnellen Reduktion depressiver Symptome, die nach ärztlichem Ermessen einem psychiatrischen Notfall entsprechen. In beiden Indikationen wird es immer mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) kombiniert. Die EU-Zulassung wurde bereits im Dezember 2019 erteilt.

Über den Einsatz des Esketamin-Nasensprays muss ein Psychiater entscheiden. Der Patient wendet es in einer Klinik oder Arztpraxis unter Aufsicht von medizinischem Fachpersonal selbst an. Ein Einmal-Applikator enthält 28 mg Esketamin, die auf zwei Sprühstöße aufgeteilt werden (ein Sprühstoß pro Nasenloch).

Die empfohlene Anfangsdosis beträgt ein oder zwei Sprühstöße in jedes Nasenloch (Menschen unter 65 Jahren beginnen mit 56 mg, ältere mit 28 mg) am ersten Tag. Danach folgen vier Wochen lang zweimal wöchentlich ein, zwei oder drei Sprühstöße in jedes Nasenloch. Wenn sich die Depression bessert, sollte das Nasenspray in den folgenden vier Wochen in gleicher Dosierung einmal wöchentlich und dann mindestens sechs Monate lang einmal pro Woche oder alle zwei Wochen angewendet werden.

In der Akutbehandlung eines psychiatrischen Notfalls im Rahmen einer Major Depression beträgt die Dosierung 84 mg zweimal wöchentlich für vier Wochen (als Teil eines umfassenden klinischen Behandlungsplans). Eine Reduktion auf 56 mg ist möglich. Danach wird die Therapie mit oralen Antidepressiva fortgesetzt. Der Notfalleinsatz wurde bei Patienten ab 65 Jahren nicht untersucht.

Die Dosierung gilt auch bei eingeschränkter leichter oder mittelschwerer Leber- oder Niereninsuffizienz. Beim Absetzen der Medikation ist kein Ausschleichen nötig.

Patienten sollten mindestens zwei Stunden vor der Anwendung nichts essen und mindestens 30 Minuten vorher nichts trinken, da es zu Übelkeit und Erbrechen kommen kann.

Spravato kann den systolischen und/oder diastolischen Blutdruck vorübergehend erhöhen. Blutdruckspitzen werden etwa 40 Minuten nach der Anwendung erreicht und halten eine bis zwei Stunden an. Vor der Anwendung muss daher der Blutdruck des Patienten gemessen werden. Ist er erhöht, muss der therapeutische Nutzen gegen die Risiken eines kurzzeitig erhöhten Blutdrucks abgewogen werden. Der Blutdruck sollte etwa 40 Minuten nach der Anwendung und dann nach klinischem Ermessen erneut kontrolliert werden.

Birgt ein erhöhter Blutdruck oder ein erhöhter intrakranieller Druck ein schwerwiegendes Risiko, darf Esketamin nicht angewendet werden. Daher ist es kontraindiziert bei Patienten mit Gefäßaneurysmen, mit intrazerebraler Blutung in der Anamnese oder kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt in den letzten sechs Wochen.

Nach der Applikation muss der Patient medizinisch überwacht werden, bis er stabil genug ist, um entlassen zu werden. Die gleichzeitige Anwendung von zentral dämpfenden Substanzen wie Benzodiazepinen, Opioiden oder Alkohol kann die Sedierung verstärken und erfordert eine engmaschige Überwachung auf Sedierung und Atemdepression.

Esketamin ist das S-Enantiomer des altbekannten Racemats Ketamin, das als Narkotikum eingesetzt wird. Es ist ein nicht selektiver, nicht kompetitiver Antagonist am ionotropen N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA-)Glutamatrezeptor. Über diesen Mechanismus führt Esketamin zur Wiederherstellung der dopaminergen Neurotransmission in Hirnregionen, die für das Belohnungs- und Motivationssystem zuständig sind, und zur verminderten Stimulation von Hirnregionen, die mit Anhedonie assoziiert sind. Dies trägt möglicherweise zum schnellen Wirkeintritt bei.

Wirksamkeit und Sicherheit von Esketamin, immer kombiniert mit einem SSRI oder SNRI, wurden in einem Studienprogramm mit rund 1800 erwachsenen Patienten überprüft. Dabei ging es um die Kurz- und Langzeitbehandlung bei therapieresistenten Depressionen sowie um die Notfallbehandlung. In drei vierwöchigen Studien sprachen jeweils mehr Patienten auf Esketamin an als auf Placebo und mehr Patienten erreichten eine Remission (gemessen mit der Depressionsskala MADRS, Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale). Die Ergebnisse der drei Studien zusammen hätten überzeugend gezeigt, dass Spravato insgesamt wirksamer gegen Symptome einer behandlungsresistenten Depression war als Placebo, heißt es im europäischen öffentlichen Bewertungsbericht EPAR. 

In einer doppelblinden Langzeitstudie zur Rückfallprävention (SUSTAIN-1) mit rund 700 Patienten konnte Esketamin-Nasenspray Rückfälle in die Depression wirksam verhindern: 27 Prozent der mit Spravato behandelten Patienten erlitten während der Studie einen Rückfall im Vergleich zu 45 Prozent in der Placebogruppe (jeweils plus SSRI oder SNRI). Eine fünfte Studie über etwa ein Jahr ergab, dass der Nutzen langfristig erhalten wurde.

In den zwei vierwöchigen Phase-III-Studien SUI3001  und SUI3002 mit rund 450 psychiatrischen Notfallpatienten, die unter anderem suizidgefährdet waren, gingen die depressiven Symptome, gemessen mit dem MADRS-Gesamtscore, am Tag 2 unter Spravato deutlicher (statistisch überlegen) zurück als unter Placebo-Nasenspray, jeweils plus einer optimierten antidepressiven Therapie. Ein Unterschied wurde bereits vier Stunden nach der ersten Gabe beobachtet; nach vier Wochen waren deutlich mehr Patienten in Remission.

Sehr häufige Nebenwirkungen, die bis zu drei von zehn Behandelten erleiden können, sind Schwindel, Übelkeit, Dissoziation (Gefühl des Losgelöst-Seins von der physischen Umwelt und von Gefühlen), Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Dysgeusie (Schmeckstörung), Hypoästhesie (herabgesetzte Berührungsempfindung) und Erbrechen. Etwa 10 Prozent der Patienten hatten erhöhte Blutdruckwerte. Die Medikation beeinträchtigt die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen erheblich.

Während der Schwangerschaft und für Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht verhüten, wird das Medikament nicht empfohlen.