Myokarditis: Attacke auf den Herzmuskel

Der Pathomechanismus der viralen Myokarditis ist nicht komplett verstanden. Mediziner teilen sie in Anlehnung an ein Mausmodell in drei Phasen ein: Während der akuten Phase dringt das Virus in die Herzmuskelzelle ein. Dies ist möglich, wenn sich nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip der spezifische Antigenteil der Virushülle mit einem spezifischen Rezeptor an der Membran der Herzmuskelzelle verbinden kann. Auch eine genetische Prädisposition scheint eine Rolle zu spielen. In der akuten Phase, die nur wenige Tage dauert, vermehrt sich das Virus in der Herzmuskelzelle und zerstört diese.

Anschließend beginnt die subakute Phase: Abwehrzellen aus dem Blut wandern ins Myokard und zerstören das Virus. Makrophagen räumen zerstörte Zellen ab. Die Myokarditis heilt meist weitgehend aus.

Etwa vier Wochen nach Beginn der akuten Phase setzt die chronische Phase ein. Reparatur- und Umbauvorgänge der Herzmuskulatur finden statt: Viren und Virusbestandteile sind in den Herzmuskelzellen nicht mehr nachweisbar. Abgestorbenes Myokardgewebe wird durch Narbengewebe ersetzt. Die Herzhöhlen können sich erweitern. Bei fortgeschrittener Zellzerstörung nimmt die Pumpfunktion des Herzens irreversibel ab. Bei der chronisch-persistierenden (autoimmunen) Myokarditis laufen die immunologischen inflammatorischen Prozesse weiter, obwohl das Virus bereits eliminiert wurde. Diese Patienten haben eine schlechtere Prognose als Patienten ohne eine fortbestehende Inflammation.

Die subakute und chronische Phase können über Wochen bis Monate dahinschwelen, erläutert Kindermann. Das Tückische: Es gibt kein zuverlässiges Leitsymptom. Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit oder Kurzatmigkeit scheinen dem Patienten zunächst mit dem durchgemachten Infekt erklärbar, und er bezieht sie nicht aufs Herz. Schmerzen hinter dem Brustbein und Herzrasen können, müssen aber nicht auftreten. Je nachdem, welche kardialen Strukturen an der Entzündung beteiligt sind, können Patienten auch das klinische Bild eines akuten Myokardinfarkts bis hin zum kardiogenen Schock zeigen. Auch Neugeborene und Kleinkinder bleiben nicht verschont: Bei ihnen ist die Diagnose mitunter schwierig. Bei ihnen können hohes Fieber, eine allgemeine Lethargie, Schwitzen und ein schlechtes Trinkverhalten Anzeichen einer Myokarditis mit Herzschwäche sein.

In den vergangenen Jahren haben sich die diagnostischen Möglichkeiten verbessert. So helfen inzwischen spezielle Ultraschallverfahren des Herzens und eine kardiale Magnetresonanztomographie (Kardio-MRT) als nicht-invasive Methoden bei der Diagnose. Gesichert werden kann die Herzmuskelentzündung jedoch nur myokardbioptisch anhand spezifischer histopathologischer, immunhistologischer und molekularbiologischer Kriterien. Kindermann entscheidet individuell abhängig vom Alter, Zustand des Patienten und seiner Krankenvorgeschichte, wie sie verfährt.

Bei eingeschränkter Pumpfunktion des Herzens sollte eine medikamentöse Therapie erfolgen. ACE-Hemmer, Sartane, Betablocker und Diuretika gehören zur Standardtherapie. ACE-Hemmer und Betablocker wirken zudem antiinflammatorisch. Aber es gibt auch Arzneistoffe, die kontraindiziert bei Virusmyokarditis sind, etwa Ibuprofen und Diclofenac. Ist die Herzschwäche extrem, kann der Patient unter Umständen auf der Intensivstation vorübergehend kreislaufunterstützende Medikamente wie Katecholamine benötigen, um die Pumpkraft des Herzmuskels zu unterstützen. Im Notfall kann vorübergehend ein Herzunterstützungssystem (künstliche Herzpumpe, VAD) das Herz entlasten, um den Herzmuskel zu schonen.

Kindermann betont, dass bei einer akuten Virusmyokarditis eine immunsuppressive Therapie kontraindiziert ist, weil sie die Virusvermehrung begünstigt. Nur wenn sich die Pumpfunktion oder auch höhergradige Rhythmusstörungen nicht bessern und ein noch Vorhandensein des Virus im Myokard durch eine molekularbiologische Untersuchung nach Myokardbiopsie ausgeschlossen werden kann, kann in Einzelfällen Azathioprin oder Cortison verabreicht werden. Dies sollte jedoch nur durch spezialisierte Zentren erfolgen. Eine spezifische antivirale Therapie gibt es nicht. Nur in wenigen kleinen Studien konnte ein wirksamer Effekt von Virostatika gezeigt werden. Da größere Studien fehlen, kann aktuell auch die Gabe von Immunglobulinen nicht generell empfohlen werden. In Erprobung ist das Verfahren der Immunadsorption, mit dem antikardiale Antikörper gegen verschiedene kardiale Zellproteine aus dem Körper eliminiert werden sollen.

Eine Herzmuskelentzündung verläuft von Person zu Person verschieden, dauert unterschiedlich lang, kann komplett oder partiell ausheilen oder chronisch verlaufen. Absolut wichtig ist es, dass sich die Patienten unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung initial schonen und starke körperliche Belastung meiden. Während der akuten Phase kann in Einzelfällen sogar Bettruhe angezeigt sein. Für drei bis sechs Monate, nachdem die Diagnose Myokarditis gestellt wurde, sind Wettkampf- und Kraftsport tabu.