 |  | Maria Pues |
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16.09.2021 11:00 Uhr |
Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) und NYHA II bis IV sollen möglichst frühzeitig eine Kombinationstherapie mit Arzneimitteln aus vier Wirkstoff-Klassen erhalten (alle Empfehlungsgrad I), um das Renin-Angiontensin-Aldosteron-System (RAAS) und das sympathische Nervensystem zu modulieren:
Der behandelnde Arzt entscheidet, mit welcher Wirkstoffklasse er die jeweilige Therapie startet. Die europäische Leitlinie weicht damit vom herkömmlichen Stufenschema ab. So könne etwa mit einem ACE-Hemmer und einem Betablocker gemeinsam begonnen werden, sobald die Diagnose einer symptomatischen Herzinsuffizienz gesichert sei, so die ESC-Leitlinie. Keine Evidenz gebe es für eine Präferenz, mit einem ACE-Hemmer vor dem Betablocker (oder umgekehrt) zu beginnen. Beibehalten wurde die Empfehlung, einen ARNI als Ersatz für einen ACE-Hemmer einzusetzen, wenn dieser nicht ausreichend wirkt. Dennoch kann der Arzt die Anwendung eines ARNI bereits in der Erstlinientherapie erwägen. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bescheinigt der Kombination Valsartan und Sacubitril einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie (ACE-Hemmer), beide in Kombination mit einem Betablocker. Die ESC-Leitlinie gibt außerdem evidenzbasierte Start- und Ziel-Dosierungen für die einzelnen Wirkstoffe an, von denen die meisten schrittweise auftitriert werden müssen.
Nur noch eine untergeordnete Rolle spielen AT1-Antagonisten (Angiotensin-II-Antagonisten Typ I). Sie werden jetzt für Patienten empfohlen, die ACE-Hemmer oder ARNI aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen nicht anwenden können.
Neben dem veränderten Therapiealgorithmus finden sich mit den SGLT-2-Hemmern Dapagliflozin und Empagliflozin zwei Wirkstoffe, die die bisherige Dreifachkombination ergänzen. Ursprünglich entwickelt wurden sie zur Behandlung des Diabetes mellitus. Sie hemmen den Natrium(Sodium)-Glucose-Cotransporter-2 (SGLT-2) und senken den Blutzucker, indem sie die Glucose-Ausscheidung über die Nieren erhöhen. Welche Wirkmechanismen den Effekten bei der Therapie der Herzinsuffizienz zugrunde liegen, ist derzeit nicht bekannt. Vermutet wird eine Kombination aus metabolischen und diuretischen Effekten. Wichtig ist, dass SGLT-2-Hemmer hier nicht nur bei Diabetikern, sondern bei allen Patienten mit HFrEV eingesetzt werden können, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
