»Lassen Sie uns offen über Fehler sprechen«

In der Sonderausgabe berichtet zum Beispiel einer der Mitbegründer des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, Professor Dr. Ferdinand Gerlach, dass er einmal aufgrund einer fehleranfälligen Routine in seiner Praxis eine Patientin doppelt gegen Influenza geimpft hat. Den Fehler habe er in seinem Praxisteam besprochen und ein Vier-Augen-Prinzip eingeführt.

Ullmann, damals noch am Uniklinikum Mainz tätig, war durch die damalige Chefapothekerin auf eine Wechselwirkung bei einer Krebspatientin zwischen Chemotherapie und Statin aufmerksam gemacht worden und fand gemeinsam mit ihr eine Alternative. »Ich habe als Arzt gelernt, wie wichtig der bewusste Umgang mit Fehlentscheidungen ist – anfangs ist mir das nicht leichtgefallen«, gibt er zu.

Und auch ein praktisch tätiger Apotheker kommt in der Broschüre zu Wort. Ein insulinpflichtigen Diabetiker, der zusätzlich schweres Asthma entwickelt hatte, bekam nun Omalizumab als Fertigspritze, berichtet Dr. Philipp Kircher, der selbst zum Thema korrekte Arzneimittelanwendung Vorträge hält. Beim Versuch, eine Luftblase zu entfernen, wie er es vom Insulin spritzen gewohnt war, ging bei diesem Patienten ein Großteil der teuren Antikörper-Dosis verloren, und er brauchte ein neues Rezept. »Es entstand ein erheblicher finanzieller Schaden. Ich hätte den Patienten besser aufklären können«, so Kircher selbstkritisch.

»Wir diskutierten im Team, dass mein Patient durch meine unzureichende Beratung unwissentlich einen Fehler gemacht hatte. Ich hätte ihm die Unterschiede zwischen einem Insulin-Pen und einer gebrauchsfertig gefüllten Spritze verdeutlichen müssen. Anders als beim Pen führt die Blase bei der Einmalspritze nicht zu einer Fehldosierung. Nach dem Vorfall habe ich viel recherchiert. Daraus entstand ein Vortrag, mit dem ich Kolleginnen und Kollegen für dieses und ähnliche Probleme sensibilisieren möchte.«