Kompakter Fall, kritischer Fund

Die Apothekerin Silvia Wicha aus Hamburg brachte zu dem Pharma4u-Webinar einen Fall aus der Apothekenpraxis mit. Bei diesem ging es um eine 49-jährige Patientin mit einem gastrointestinalen Stromatumor (GIST). Die Patientin war 1,67 Meter groß und wog 64 Kilogramm, was einem Body-Mass-Index (BMI) von 23 kg/m² entspricht. Ihr Blutdruck und ihre Herzfrequenz waren unauffällig, weitere Laborwerte lagen der Apothekerin nicht vor. Aufgrund einer Neuverordnung des Tyrosinkinase-Inhibitors Imatinib war die Patientin anspruchsberechtigt für die pharmazeutische Dienstleistung (pDL) »Pharmazeutische Betreuung bei oraler Antitumortherapie«.

Wie Wicha beim strukturierten Patientengespräch erfasste, nahm die Patientin zur Tumortherapie wie verordnet am Morgen 400 mg Imatinib zum oder nach dem Essen ein. Aufgrund einer Refluxösophagitis erhielt sie außerdem 40 mg Pantoprazol am Morgen zur Einnahme vor dem Essen. Sie gab an, aufgrund von starken Tumorschmerzen im Bauchraum alle zwei Stunden zwei Tabletten mit jeweils 500 mg Metamizol einzunehmen. Vorgesehen war eine Dosis von insgesamt acht Tabletten am Tag, verteilt auf vier Einzeldosen.

Die Webinar-Teilnehmenden stellten mit dem Ko-Referenten Dr. Alexander Ravati schnell das drängendste Problem bei dem Fall heraus: Offenbar waren die Schmerzen der Patientin unzureichend kontrolliert, weshalb sie Metamizol deutlich überdosiert hat. Zur Kontrolle der Schmerzen hielten sie ein Opioid für angezeigt. Metamizol solle hingegen nur ergänzend bei Durchbruchsschmerzen eingenommen werden.

»Metamizol ist in der Dosierung natürlich völlig ungeeignet«, stimmte der Internist Dr. Marcus Mohr zu. »Die Patientin braucht eine weitere Substanz.« Reicht die schmerzmedizinische Behandlung mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum nicht aus, sollen gemäß des Stufenschemas der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Schmerztherapie bei Krebserkrankungen erst schwach und dann stark wirksame Opioide hinzukommen.

Mohrs Erfahrung nach verursachen Tilidin und Tramadol jedoch häufig Schwindel und Übelkeit und kontrollieren die Schmerzen bei bösartigen Erkrankungen nicht unbedingt ausreichend. »Wenn ein Patient eine bösartige Erkrankung hat, wird ein Arzt sein Betäubungsmittelrezept am Ende des Tages schon zücken müssen«, sagte er.

Er hielt retardiertes Oxycodon oder Morphin peroral für geeignete Alternativen. Auch Hydromorphon käme infrage, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion. Transdermale Opioide sollten seiner Meinung nach eher bei einer stabilen Situation als im Stadium der Dosisfindung zum Einsatz kommen.