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Altbewährt, absolut notwendig und sicher

25.10.2004  00:00 Uhr
AM in Schwangerschaft und Stillzeit

Altbewährt, absolut notwendig und sicher

von Elke Wolf, Rödermark

Vorsicht ist die Mutter der Porzellankiste. Vorsicht sollten werdende und junge Mütter aber auch walten lassen, wenn es um die Einnahme von Arzneimitteln geht. Die Devise für empfehlenswerte Präparate lautet deshalb: jahrelange Erfahrung, nicht embryo- oder fetotoxisch sowie nicht Muttermilch-gängig und nur dann, wenn eine absolute Indikation besteht.

Die Wirklichkeit sieht anders aus: Werdende und junge Mütter scheinen ziemlich unbedarft zu sein, wenn es um die Medikamenteneinnahme geht, allen voran Analgetika aus der Selbstmedikation. Nach einer Erhebung der Weltgesundheitsorganisation in 15 Ländern, nehmen rund 80 Prozent aller schwangeren Frauen Arzneimittel ein. Bis zur Geburt des Kindes haben die Frauen durchschnittlich drei bis acht verschiedene Arzneimittel eingenommen, teils auf Rezept, teils in Selbstmedikation. Es besteht also Beratungsbedarf.

Ob Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt werden können, ist von Fall zu Fall individuell zu entscheiden. Dabei spielen auch die Schwangerschaftswoche (SSW) und die Schwere der Erkrankung eine Rolle. Aber um eines kommt man nicht umhin: Gravierende Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Infektionen müssen unter allen Umständen behandelt werden, da sonst Mutter und Kind wesentlich stärker gefährdet wären.

 

Alles relativ Nur etwa 3 Prozent aller angeborenen Entwicklungsstörungen werden durch äußere Einflüsse verursacht. Bei aller gebotenen Zurückhaltung bei der Medikamenteneinnahme ist zu bedenken, dass das teratogene Potenzial der meisten Arzneimittel meist geringer ist als das Risiko, das viele Schwangere und Stillende ohne große Bedenken durch Alkoholgenuss, Rauchen oder Drogen auf sich nehmen. Einer Umfrage in den USA zufolge trinken 60 Prozent der Schwangeren regelmäßig Alkohol, ein Drittel raucht und rund 15 Prozent nehmen Drogen. Genau lässt sich die Zahl der dadurch geschädigten Kinder nicht beziffern.

Neuer Trend: Für Fehlbildungen sind zunehmend auch Modedrogen verantwortlich. So ist das Risiko für Entwicklungsstörungen bei Kindern, deren Mütter in der Schwangerschaft Ecstasy nehmen, um das Siebenfache erhöht.

Generell sollten nur solche Präparate zum Einsatz kommen, die bereits seit vielen Jahren auf dem Markt sind und als nicht embryo- oder fetotoxisch gelten. Monopräparate sind Kombinationsarzneimitteln vorzuziehen, da die Risikoabschätzung sonst besonders schwierig ist. Synergistische negative Effekte auf den Fetus beziehungsweise den Säugling sind nicht auszuschließen. Prinzipiell ist es günstiger, ein Präparat einzunehmen, anstatt es zu injizieren.

 

Schaden abhängig von SSW

Arzneimittel können das heranwachsende Kind im Mutterleib auf verschiedene Weise schädigen. Dabei hängt die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen von der SSW ab. Vor der Einnistung im Uterus ist das Missbildungsrisiko gering. In den ersten zwei Wochen nach der Konzeption werden geschädigte Zellen entweder ersetzt und die Entwicklung geht ungestört weiter, oder der Schaden ist so groß, dass die Frucht mit der nächsten Regelblutung abgeht („Alles-oder-nichts-Prinzip“). Diese Information dürfte Frauen beruhigen, die um die Gesundheit ihres Kindes bangen, weil sie in der Zeit, als sie noch nicht wussten, dass sie schwanger waren, viel rauchten oder bei gegebenem Anlass mehr als nur das Begrüßungsglas getrunken haben.

Fünfzehn bis rund sechzig Tage nach der Befruchtung, also in der Phase der Embryogenese, ist der Embryo besonders empfindlich. In dieser Zeit werden die meisten Missbildungen ausgelöst. Es werden Organe und Organsysteme angelegt. Die Frucht wird an den mütterlichen Kreislauf angeschlossen, die Plazenta differenziert sich aus. In der sich anschließenden Fetalphase im zweiten bis dritten Trimenon wachsen die Gewebe und Organe und differenzieren sich aus. Hier können toxische Einflüsse Ernährungs- beziehungsweise Wachstumsstörungen, Funktionsstörungen, Intelligenzdefizite und Verhaltensauffälligkeiten nach sich ziehen.

Die Art und Weise, in der toxische Stoffe zum Embryo gelangen, hängt von deren chemischen und physikalischen Eigenschaften ab. Im fetalen Blut werden nur rund 20 bis 80 Prozent der mütterlichen Konzentration des jeweiligen Arzneistoffs gemessen. Der Konzentrationsabfall ist in vielen Fällen Folge des plazentaren Durchtritts und des fetalen Arzneistoffmetabolismus. Plazenta-gängig sind Arzneistoffe mit einem Molekulargewicht von unter 600 bis 800. Undurchlässig ist die Plazenta für konjugierte Steroid- und Peptidhormone sowie für Insulin und Wachstumshormon. Auch stark an Plasmaalbumin gebundene Arzneistoffe können die Plazenta nur schwer passieren.

Die Störung der embryonalen Differenzierung durch toxische Stoffe ist dosisabhängig. So kam es bei Thalidomid bereits nach Einnahme einer einzigen Dosis zu den typischen Missbildungen der Extremitäten. Abgesehen von Fehlbildungen und Wachstumsverzögerungen können Arzneistoffe auf anderen Wegen Schäden bewirken: Fehlgeburten, funktionelle Auswirkungen beim Neugeborenen wie Entzugserscheinungen nach Opioiden, Sedierung, Muskelschlaffheit bei Benzodiazepinen oder Bradykardie, Hypotonie und Hypoglykämie nach Betablockern.

Außerdem können unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Mutter Auswirkungen für den Feten haben: Arzneistoffe, die anaphylaktische Reaktionen hervorrufen können, sollen während der Schwangerschaft möglichst vermieden werden, da ein anaphylaktischer Schock eine Hypoxie beim Feten auslösen kann.

Abstillen meist nicht nötig

Auch wenn es in der Praxis oft anders gehandhabt wird: Vom medizinischen Standpunkt ist Nicht- oder Abstillen wegen einer medikamentösen Behandlung nur sehr selten erforderlich. Für die meisten Krankheiten existieren Arzneistoffe, die Still-erprobt sind. Tipp für das Beratungsgespräch: Wie manche Nahrungsmittel, kann auch ein Arzneimittel den Geschmack der Muttermilch verändern und für Trinkunlust oder Spucken beim Baby sorgen.

Das Ausmaß des Stofftransports aus dem Plasma in die Muttermilch wird durch eine niedrige Molekülmasse, eine hohe Lipophilie, eine alkalische Reaktion sowie eine niedrige Plasmaproteinbindung begünstigt. Da die Muttermilch im Unterschied zum Plasma (pH 7,4) einen leicht sauren pH-Wert von 6,8 bis 7,1 aufweist, wird der Transport schwach basischer Arzneistoffe in die Muttermilch begünstigt.

Die meisten Arzneistoffe erreichen in der Muttermilch keine Konzentrationen, die für den Säugling schädlich sind. So ist zum Beispiel gegen eine ab und an eingenommene Paracetamol- oder Ibuprofen-Tablette gegen Kopf- oder Kreuzschmerzen nichts einzuwenden. Die konkrete Stoffbelastung kann allerdings nur durch Bestimmung des Arzneistoffs im Säuglingsplasma ermittelt werden, und hier sind Daten Mangelware. Das gilt auch für den möglichen Zusammenhang zwischen einer Medikation der Mutter und einer Sensibilisierung des Säuglings gegen das jeweilige Arzneimittel.

Arzneimittel können vor allem dann unerwünschte Wirkungen beim Säugling hervorrufen, wenn die stillende Mutter über mehrere Tage oder Wochen behandelt werden muss, besonders mit Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite. Auch wenn Schädigungen des Säuglings bisher nicht bekannt geworden sind, sollte die Mutter bei jedem potenziell gefährlichen Mittel aufs Stillen verzichten. Handelt es sich um eine vorübergehende Situation, kann die Mutter vorher Milch abpumpen und diese während der Stillpause verfüttern. Ist die Halbwertszeit sehr kurz, genügt es vielleicht, das Arzneimittel abends nach dem letzten Stillen einzunehmen. Nach Absetzen des Medikaments ist die Zeit zu berücksichtigen, die es braucht, um vollständig metabolisiert und eliminiert zu werden.

Bei Früh- und Neugeborenen sowie Säuglingen in den ersten drei Monaten sind die an der Biotransformation beteiligten Enzyme noch nicht voll aktiv. Dies gilt zum Beispiel für die Glucuronyltransferase. Das bedeutet, dass Substanzen, die zur Ausscheidung erst mit Glucuronsäure verknüpft werden müssen, nur langsam aus dem Säuglingsorganismus eliminiert werden. Das ist der Hauptgrund für die schweren toxischen Erscheinungen bei Früh- und Neugeborenen nach zu hohen Dosen von Chloramphenicol oder Sulfonamiden. Außerdem können diese Substanzen Bilirubin aus der Eiweißbindung verdrängen und postnatal einen Kernikterus und damit schwere Schäden der Nervenzellen setzen.

Auf der Suche nach validen Daten

Angaben zu „Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit“ in Packungsbeilagen und Fachinformationen sind oft wenig aussagekräftig. Informationen wie „kontraindiziert“ oder „nur unter strenger Indikationsstellung anwendbar“ helfen nur bedingt weiter. Ist es eine ernsthafte Warnung? Oder handelt es sich um eine bloße Vorsichtsmaßnahme des Herstellers, um sich der Produkthaftung zu entziehen? Sinnvoller wären Informationen, ob überhaupt keine Daten vorliegen oder es Hinweise auf bestimmte Schäden beim Feten gibt. Ebenso wichtig: Unter welchen Umständen und wie häufig treten sie auf?

Weiter hilft die ABDA-Datenbank, die zu fast jedem Fertigarzneimittel standardisierte S- und L-Sätze (S für Schwangerschaft und L für Laktation) aufführt. Diese enthalten Informationen zu Risiken, die bei der Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit auftreten können. Auch die Rote Liste 2004 (Adressen und Telefonnummern im orangefarbenen Teil, Seiten 343-345) bietet Hilfe. Mehrere Beratungsstellen geben in Zweifelsfällen Auskunft, vor allem wenn es um die Frage geht, ob auf Grund der Einnahme eines Arzneimittels ein Abbruch der Schwangerschaft zu erwägen ist. Wenig empfehlenswert ist die in der Roten Liste aufgeführte Gruppeneinteilung von Arzneistoffen, um ihr Risiko bei Einnahme in der Schwangerschaft abzuwägen. Denn: Die Einteilung ist sehr differenziert (elf Kategorien!), und die Zugehörigkeit zu einer Gruppe unterliegt der Verantwortung des Herstellers. Hilfreicher sind Kriterien, die von Arzneimittelbehörden anderer Länder erstellt wurden. Hierzu zählt beispielsweise die Einteilung der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA (www.fda.gov/fdac/features/895_brstfeed.html), USA. Sie teilt Arzneimittel bezüglich ihres Risikos in der Schwangerschaft in die Kategorien A, B, C, D und X ein. Arzneistoffe, die in der Kategorie A und B aufgeführt sind, gelten als sicher.

Der Rat des Apothekers

Wenden sich Schwangere und Stillende an ihren Apotheker, dann fragen sie meistens nach Antiemetika, Analgetika und Laxantien, haben Untersuchungen ergeben. Und das nicht ohne Grund: Mehr als der Hälfte der werdenden Mütter stößt die Schwangerschaft in den ersten Monaten übel auf. Gliederschmerzen auf Grund einer Erkältung machen gerade in der jetzigen Jahreszeit jedem einmal zu schaffen; da machen Erkältungsviren auch vor Schwangeren und Stillenden nicht halt. Und Not mit Notdurft haben die meisten Frauen nach der Geburt.

Da die Schwangerschaft meist morgens nach dem Aufstehen auf den Magen schlägt, soll es helfen, im Bett noch vor dem Aufstehen eine Kleinigkeit zu essen. Am besten schon abends vor dem Zubettgehen einen kleinen Snack vorbereiten, zum Beispiel ein Knäckebrot oder einen Apfel. Über den Tag verteilt mehrere kleine Mahlzeiten einnehmen. Bei häufigem Erbrechen ist reichlich Flüssigkeit zu trinken. Auch die Homöopathie kann weiterhelfen. Lesen Sie dazu diesen Beitrag. Erst wenn das Übel stark ausgeprägt ist, sollten Antiemetika unter ärztlicher Aufsicht zum Zuge kommen. Mittel der Wahl ist Meclozin (zum Beispiel Peremesin®), dann Diphenhydramin (zum Beispiel Emesan®) und Dimenhydrinat (zum Beispiel Vomex®). Antihistaminika mit der Indikation Schwangerschaftserbrechen sind verschreibungspflichtig.

Wider die Erkältung

Leichteren Erkältungsbeschwerden kommt man gut mit nicht medikamentösen Maßnahmen bei, wie Wadenwickel bei erhöhter Temperatur, heiße Milch mit Honig gegen Halsschmerzen oder Rotlicht gegen eine verschnupfte Nase. Manchmal sind die Symptome aber für die werdende Mutter und Kind sehr belastend, so zum Beispiel wenn sich bei starkem Husten das Zwerchfell heftig bewegt. Im ersten Trimenon sind nur Phytopharmaka geeignet, wie Hustentees oder -säfte mit Thymian (zum Beispiel Thymipin®) oder Efeu (zum Beispiel Prospan®). In der Schwangerschaft sind auch pflanzliche Arzneimittel mit Bedacht auszuwählen. Bekannte Gefahrenbeispiele: Huflattich-Drogen sind wegen ihres Gehaltes an Pyrrolizidinalkaloiden in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert, und Fenchelöl hat eine möglicherweise abortive Wirkung.

Im zweiten und dritten Schwangerschaftsabschnitt leisten dann die Mukolytika Ambroxol (zum Beispiel Mucosolvan®) und Acetylcystein (zum Beispiel Fluimucil®) gute Dienste. Hustenbonbons lindern Reizhusten. Ist dieser dennoch unerträglich, können unter strenger ärztlicher Überwachung ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel Clobutinol (zum Beispiel Silomat®) oder Dextromethorphan (zum Beispiel NeoTussan®) eingesetzt werden, jedoch nicht kurz vor der Geburt, da sonst dem Neugeborenen Atemdepressionen drohen.

Während der Stillzeit können außer den genannten Phytopharmaka Ambroxol und Acetylcystein unbedenklich eingesetzt werden. Antitussiva sollten nur bei lange anhaltendem, unproduktiven und quälenden Husten zum Einsatz kommen. In diesen Fällen kommen unter ärztlicher Aufsicht Einzelgaben von Codein oder Dextromethorphan infrage.

Schnupfennasen können Schwangere und Stillende mit isotonischer Kochsalzlösung beruhigen. Eventuell kann auch das Einatmen von Pfefferminzlösung Linderung verschaffen. Hat die Schwangere die Nase voll von Erkältung, können abschwellende Nasentropfen (zum Beispiel Olynt®) empfohlen werden. Diese sind nur für kurze Zeit und wohldosiert gemäß der Packungsbeilage einzuträufeln.

Mitunter kommt die Schwangere nicht umhin, Analgetika einzunehmen. Bei gelegentlichen Schmerzen ist man während der gesamten neun Monate mit Paracetamol (zum Beispiel Benuron®) in einer Dosierung von maximal 2000 mg täglich auf der sicheren Seite. Mittel der zweiten Wahl ist Acetylsalicylsäure. Im letzten Trimenon ist sie kontraindiziert, weil sich der Ductus arteriosus Botalli vorzeitig schließen und das Neugeborene bei der Geburt vermehrt zu Blutungen neigen könnte. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure, wie sie zum Beispiel zur Präeklampsie-Prophylaxe eingesetzt wird, ist dennoch erlaubt. Eine dritte Möglichkeit, Schmerzen zu Leibe zu rücken, bietet Ibuprofen, allerdings nur bis zum dritten Trimenon. Dann ist es aus denselben Gründen wie Acetylsalicylsäure kontraindiziert.

Auch während der Stillzeit ist Paracetamol das bevorzugte Analgetikum. Es gehen nur minimale Mengen auf den Säugling über, und unerwünschte Wirkungen wurden bislang nicht beschrieben. Vertretbar ist auch die gelegentliche Einnahme von Ibuprofen (800 bis 1200 mg pro Tag) sowie Acetylsalicylsäure in einer Maximaldosis von 1,5 Gramm täglich.

Wieder zu Potte kommen

Vielen frisch gebackenen Müttern ist der Gedanke daran, Stuhlgang zu haben, ein Gräuel, besonders dann, wenn sie eine Dammnaht haben. Unweigerlich kommt die Angst auf, die empfindliche Wunde könnte wieder aufreißen oder verschmutzen. Dabei ist der Schließmuskel von der Naht meist gar nicht betroffen und funktioniert einwandfrei. Der Naht passiert nichts, schon gar nicht wenn der Stuhl weich und geschmeidig ist. Dafür sorgt eine gesunde ballaststoffreiche Mischkost mit Vollkornprodukten, Gemüse, Obst und reichlich Flüssigkeit. Wenn gestillte Babys daraufhin Blähungen bekommen, kommt man mit Milchzucker in Joghurt verrührt oder mit Präparaten, die Lactulose (zum Beispiel Bifiteral®) oder Lactitol (zum Beispiel Importal®) enthalten, wieder zu Potte.

Viele Frauen haben nach der Geburt niedrige Hämoglobin-Werte. Wird Eisen substituiert – was oft auf der Wöchnerinnen-Station angeordnet wird –, fördert das die Verstopfung. Der praktische Tipp: Eisenreicher Kräuterblutsaft (zum Beispiel Floradix®) lässt den Stuhl erfahrungsgemäß nicht so hart werden. Top

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