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Pharmazie über Grenzen hinweg

17.10.2005
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Polnisch-Deutscher Apothekerkongress

Pharmazie über Grenzen hinweg

von Christiane Berg und Brigitte M. Gensthaler, Krakau

Als »sehr gelungen« und einen »Schritt in die richtige Richtung« bewerteten rund 800 Teilnehmerinnen und Teilnehmer den ersten Polnisch-Deutschen Apothekerkongress vom 9. bis 12. Oktober, der nicht nur gemeinsame Fortbildung, sondern auch Gelegenheit zum Blick über Landesgrenzen und intensiven Gedankenaustausch bot.

»Im zusammenwachsenden Europa wachsen auch die Apotheker zusammen.« Vorrangiges Ziel sei der Erhalt des freien Heilberufs Apotheker, hob die Präsidentin der Bundesapothekerkammer, Magdalene Linz, bei der Begrüßung in der Jagiellonischen Universität Krakau in polnischer und deutscher Sprache hervor. Die gemeinsame Fortbildung in Vorträgen und Seminaren vertiefe nicht nur pharmazeutisches Wissen, sondern verbessere das Verständnis der Kollegen füreinander, ergänzte Professor Dr. Janusz Pluta, Präsident der Polnischen Pharmazeutischen Gesellschaft, der den Kongress gemeinsam mit Linz moderierte.

Die große Resonanz auf die Tagung und die regen Diskussionen wertete Linz als Zeichen dafür, wie wichtig Fortbildung und Kommunikation über Landesgrenzen hinweg ist. Beratung und Pharmazeutische Betreuung, flächendeckende Arzneimittelversorgung, Dienstleistungen, Arzneimittelsicherheit und Verbraucherschutz: Dies könne nur der unabhängige Apotheker leisten. »Der Patient muss sich bei uns sicher fühlen«, fasste Pluta den Anspruch zusammen.

Namhafte Referenten erläuterten in deutschen und polnischen Plenarvorträgen wissenschaftliche Erkenntnisse unter anderem zu Hormontherapien, zu monoklonalen Antikörpern, zur Therapie von Fettstoffwechselstörungen oder infektiösen Darmerkrankungen und zur Behandlung der erektilen Dysfunktion. Ebenso gut besucht waren die vier zweisprachigen Seminare. Auf Grund des großen Andrangs wurde für die polnischen Apotheker ad hoc ein fünftes Seminar zur Pharmazeutischen Betreuung älterer Patienten eingerichtet.

Auch bei diesem Kongress konnten Fortbildungspunkte gesammelt werden. Für die komplette Tagung erhielten die deutschen Apothekerinnen und Apotheker 20 Punkte für das freiwillige Fortbildungszertifikat. Die polnischen Kollegen, die einer Fortbildungspflicht unterliegen, konnten 8 Punkte für den Kongress und 5 Punkte für jedes Seminar, das sie erfolgreich mit einem Test abschlossen, erlangen.

Hormone sorgfältig dosieren

Hormonpräparate sind höchst effektive Arzneimittel, wenn sie bei einem diagnostizierten Mangel vom Facharzt eingesetzt und korrekt dosiert werden, betonte Professor Dr. Andrzej Milewicz, Leiter der Klinik für Endokrinologie an der Medizinischen Akademie in Breslau.

Ältere Menschen mit Schilddrüsenunterfunktion sollten Levothyroxin zunächst in niedriger Dosis erhalten, um das Risiko für eine akute Koronarinsuffizienz oder einen Infarkt zu vermindern. Dies gelte vor allem bei bestehenden Kreislauferkrankungen. Der Arzt empfahl, mit 25 µg/Tag zu beginnen und die Dosis alle zwei Wochen zu steigern. Wenn Frauen orale Kontrazeptiva einnehmen, müsse die Levothyroxin-Dosis um 40 bis 50 Prozent reduziert werden, um eine iatrogene Überfunktion zu vermeiden.

Viele Erwartungen ranken sich um so genannte »juvenile Hormone«, die Wohlbefinden und Leistungskraft steigern sollen. Dazu zählte der Endokrinologe Melatonin, Dehydroepiandrosteron (DHEA), Wachstumshormon, Androgene und Estrogene. Deren Produktion und Blutkonzentration nehme zunächst mit dem Lebensalter zu und falle dann stetig ab. Bei Störungen der Hormonsekretion sei eine Substitution sinnvoll und vor allem in frühen Phasen therapeutisch hilfreich, zeigte er am Beispiel des Wachstumshormons, das bei rechtzeitiger Zufuhr den Kleinwuchs bei Kindern und Jugendlichen verhindern oder vermindern kann.

Die Applikation von Testosteron, von der sich ältere Männer mehr Leistungskraft und Lebensqualität erhoffen, sei nur bei nachgewiesenem Mangel und Hypogonadismus vertretbar. Vor allem der ältere Mann müsse bei einer Behandlung engmaschig überwacht werden, da Testosteron ein latentes Prostatakarzinom fördern kann.

Melatonin, das abhängig vom Tag-Nacht-Wechsel von der Zirbeldrüse abgegeben wird und die innere Uhr des Menschen steuert, werde als »Jungbrunnen-Hormon« hoch gelobt. Hilfreich sei es beim Jetlag, zum Beispiel nach Fernreisen, weil es die Adaptation des Schlaf-Wach-Rhythmus beschleunigt. Störungen des Melatonin-Haushalts seien vermutlich auch an depressiven und manischen Zuständen beteiligt, sagte Milewicz.

Positiv äußerte er sich über DHEA, dessen physiologische Konzentration im Senium auf 10 bis 20 Prozent der Werte in der Jugend abfällt. Ein erhöhter Blutspiegel könne die Konzentration und geistige Leistungsfähigkeit steigern, depressive Verstimmungen lindern und die Lebensqualität erhöhen. Es gebe keine klare Korrelation zwischen DHEA und Krebsentstehung, wie es mitunter postuliert wird, betonte Milewicz. Durch körperliche Aktivität und Stressabbau könne man die körpereigene Sekretion anregen. Die Dosisfindung für die Substitution sei noch nicht beendet.

Differenzieren bei Allergien

Allergische Reaktionen haben in den vergangenen Jahren erheblich zugenommen. Große Bedeutung haben Allergien vom Typ 1, die von IgE-Antikörpern in der Zellmembran von Mastzellen und Granulozyten vermittelt werden. Gemeinsames Element der Typ-1-Allergien ist die Aktivierung und Degranulation der Mastzellen mit Freisetzung von hoch aktiven Mediatoren, zum Beispiel Leukotrienen, Zytokinen, Kininen oder Histamin, sagte Professor Dr. Wladyslaw Pierzchala, Leiter der Klinik für Pneumologie der Schlesischen Medizinischen Akademie in Katowice. Antiallergisch wirksame Arzneistoffe blockieren entweder die Mediatoren oder verhindern deren Freisetzung.

Mastzellstabilisatoren wie Cromoglicinsäure und Nedocromil sowie H1-Antihistaminika wie Loratadin und Cetirizin werden bevorzugt bei allergischer Rhinitis eingesetzt. Bei der Abgabe von H1-Antihistaminika der ersten Generation müsse man den Patienten unbedingt auf die sedierenden Effekte hinweisen. Wegen dieser unerwünschten Effekte werden heute die nicht sedierenden Antihistaminika der zweiten Generation bevorzugt.

Gegen die proentzündlichen Leukotriene sind Leukotrien-Antagonisten wie Montelukast gerichtet, das bei allergischem Asthma eingesetzt wird, sagte Pierzchala. Sie haben allerdings längst nicht die gleiche Bedeutung wie β2-Sympathomimetika oder Corticosteroide. Nach den aktuellen Empfehlungen ist Montelukast zur Dauertherapie bei mittelgradig persistierendem Asthma bei Erwachsenen indiziert. Kinder können bei leichtem Asthma Mastzellstabilisatoren bekommen, Montelukast eignet sich bei mäßigen und mittelschweren Graden der Erkrankung.

Welt der monoklonalen Antikörper

Zu einem Parforceritt durch die Welt der monoklonalen Antikörper (Monoclonal Antibodies, MAb) lud Professor Dr. Katarzyna Kiec-Kononowicz, Inhaberin des Lehrstuhls für Technologie und Biotechnologie der Universität Krakau, ein. Wurden MAb früher vor allem in der Diagnostik eingesetzt, so gewinnen sie immer mehr Bedeutung in der Therapie unterschiedlicher Erkrankungen. Während chimäre MAb (Beispiel Cetuximab) bis zu 25 Prozent Mausprotein enthalten, das allergische Reaktionen auslöst, wurde dieser Anteil in humanisierten Antikörpern (Beispiel Efalizumab) auf 3 bis 10 Prozent gesenkt. Humane MAb wie Adalimumab enthalten keine murinen Anteile mehr. Der größte Vorteil der MAb sei ihre große Spezifität, sagte die Forscherin. Mit dieser Eigenschaft glichen sie den von Paul Ehrlich postulierten »Zauberkugeln«.

Verschiedene MAb, zum Beispiel Basiliximab und Daclizumab, sind zur Immunsuppression nach Transplantation zugelassen. Gegen den Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α) gerichtete Antikörper wie Infliximab und Adalimumab werden bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eingesetzt. Certolizumab pegol befinde sich in Phase III der klinischen Prüfung für diese Indikation, berichtete Kiec-Kononowicz; die Bindung an Polyethylenglykol erhöht die Stabilität des TNF-α-Antikörpers.

Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris kann Efalizumab subcutan gespritzt werden. Der Antikörper blockiert die Aktivierung von T-Lymphozyten und deren Eindringen ins Entzündungsgebiet. In der Folge werden weniger proinflammatorische Zytokine gebildet und die Entzündungsreaktion geht zurück.

Gegen Wachstumsfaktoren oder deren Rezeptoren richten sich Antikörper in der Tumortherapie. Prominentes Beispiel ist Trastuzumab, das an den HER-2/neu-Rezeptor bindet und bei Patientinnen mit Brustkrebs eingesetzt wird. Der chimäre Arzneistoff Cetuximab blockiert den Epidermal Growth Factor Rezeptor (EGFR) und ist zugelassen zur Behandlung von Patienten mit metastasierendem Darmkrebs. Durch die Besetzung der Rezeptoren wird letztlich die Neubildung von Blutgefäßen, die den Tumor versorgen (Neoangiogenese), gestoppt. Der Angiogenese-Hemmstoff Bevacizumab, ein humanisierter MAb, bindet mit hoher Affinität an den Vaskular Endothelial Growth Factor (VEGF) und verhindert damit, dass der Faktor an seinen Rezeptoren andocken und die Gefäßneubildung starten kann.

Als »Sonderfall« beschrieb die Referentin beladene Antikörper wie das Radioimmuntherapeutikum Zevalin®, das zur Behandlung von Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphomen zugelassen ist. Das Medikament enthält den Betastrahler Yttrium-90, der durch den Chelator Tiuxetan an den murinen Antikörper Ibritumomab gekoppelt ist. Dieser wiederum bindet an CD-20-Oberflächenantigene auf B-Zellen und bringt so den Betastrahler direkt zur malignen Lymphomzelle, die durch die hohe Strahlung zerstört wird. Auf dem gleichen Prinzip beruht Gemtuzumab-Ozogamicin, das ein Immunokonjugat eines Anti-CD33-Antikörpers mit dem Antitumor-Antibiotikum Calicheamicin darstellt und bei akuter myeloischer Leukämie erprobt wird. Der Antikörper bindet an CD-33-positive Zellen (leukämische Blasten und Vorläuferzellen), das Zytostatikum zerstört diese.

Neu in der Asthmatherapie ist der humanisierte Antikörper Omalizumab, der die Aktivierung von IgE-Molekülen auf der Mastzelloberfläche und damit die Signalweiterleitung und Ausschüttung von Entzündungsmediatoren hemmt. In Erprobung befindet sich Ranibizumab, ein Anti-VEGF-Molekül, das die Gefäßwucherung bei Patienten mit feuchter Makuladegeneration bremsen soll.

Antioxidativ wirksamer Honig

Honig und daraus hergestellte Produkte haben in Polen traditionell große Bedeutung als Volksheilmittel. Daher stieß eine analytische Untersuchung der antioxidativen Potenz verschiedener polnischer Honigsorten, die Dr. Henryk Koloczek von der Abteilung Biochemie der Landwirtschaftlichen Akademie Krakau vorstellte, auf großes Interesse.

Die höchsten antioxidativen Effekte wurden für dunkle Produkte wie Heide- und Buchweizenhonig gemessen, während Lindenblüten-, Raps-, Akazien- und Vielblütenhonig eher geringe Effekte zeigten. Je nach regionaler Herkunft unterschieden sich aber auch Produkte von gleichen Pflanzen, zeigte Koloczek am Beispiel der Buchweizenhonige. Chlorogen- und Ferulasäure, Flavonole und Flavone trügen maßgeblich zur Wirkung bei.

Vorsicht mit Antibiotika bei Diarrhö

Weltweit sterben etwa fünf Millionen Menschen pro Jahr an Durchfallerkrankungen durch Bakterien, Viren oder Parasiten, so Professor Dr. Thomas Weinke, Chefarzt am Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam. Große Bedeutung komme der Reisediarrhö als häufigste Erkrankung bei Fernreisen zu, deren wichtigste Auslöser Enterotoxin-bildende Escherichia-coli-Stämme (ETEC) sind. Bei der chronischen Reisediarrhö könnten Parasiten wie Amöben oder Lamblien eine Rolle spielen.

In Deutschland leide jeder zweite Bundesbürger einmal pro Jahr an einer Diarrhö. Die häufigsten Erreger seien Enteritis-Salmonellen und Campylobacter-Spezies, die durch kontaminierte Nahrungsmittel übertragen werden. Da Antibiotika die Keimausscheidung verlängern, sei eine Therapie mit Chinolonen und Makroliden nur bei Immunsupprimierten oder schweren Verläufen indiziert.

Als wichtigsten viralen Erreger stellte Weinke die Noro-Viren vor, die vor allem in Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern eine Rolle spielen. Im Umgang mit infizierten Patienten sollten Ärzte und Pflegepersonal stets Mundschutz tragen. Ebenso wie bei Infektionen mit Rota-Viren, von denen vorwiegend Kinder betroffen sind, verfüge man nur über symptomatische Therapien. Shigellen als Erreger der bakteriellen Ruhr seien vor allem in den Tropen relevant. Antibiotika (Chinolone) verkürzen die Dauer der klinischen Symptome, so Weinke.

Die Antibiotika-assoziierte Diarrhö werde häufig durch Clostridium difficile und dessen Toxine verursacht. Wenn möglich, sollte das Antibiotikum abgesetzt werden. Zur Therapie empfahl der Referent die orale Gabe von Metronidazol oder Vancomycin. Zur Rezidivprophylaxe und Rekonstruktion der Mikroflora habe Saccharomyces boulardii einen großen Stellenwert. Motilitätshemmer wie Loperamid sollten nur bei Verläufen ohne Fieber eingesetzt werden. Immer müsse an die orale Rehydratation gedacht werden. Große Bedeutung kommt der Prophylaxe durch gute Hygiene zu. Weinke äußerte sein Unverständnis darüber, dass 80 Prozent der Reisenden in tropischen Ländern Wasser aus der Leitung trinken.

Kinetik der Statine beachten

Wichtigster Risikofaktor bei der Entstehung der koronaren Herzkrankheit sei neben niedrigem HDL und hohen Triglyceriden ein hoher LDL-Cholesterol-Wert, so Professor Dr. Dr. Walter Schunack, Berlin. Die Pathogenese der Atherosklerose als Vorläufer von Herzinfarkt und Schlaganfall beginnt mit Läsionen im Endothel der Gefäße und wird durch Bluthochdruck oder Turbulenzen im Blutstrom gefördert. LDL, das Cholesterol aus der Leber in periphere Organe transportiert, deponiert dieses in der Wand der Blutgefäße. Nach Phagozytose des LDL-Cholesterols durch Makrophagen bilden sich Schaumzellen, aus denen atherosklerotische Plaques entstehen.

Das Risiko, an einem Herzinfarkt zu sterben, lasse sich anhand der Framingham- oder der Procam-Studie berechnen, so der Referent. Neben LDL, HDL und Triglyceriden werden Alter, systolischer Blutdruck, Nikotinkonsum, Diabetes mellitus und familiäre Disposition in die Berechnung einbezogen. Danach sei der klinische Nutzen einer Senkung des LDL-Cholesterols mit Statinen sowohl in Sekundär- als auch in Primärpräventionsstudien eindeutig belegt.

Da Atorvastatin, Simvastatin, Pravastatin, Lovastatin und Fluvastatin nicht gleich potent sind, muss die Dosierung bei Umstellung der Therapie entsprechend angepasst werden. Schunack kritisierte, dass diesem Umstand kaum Rechnung getragen werde und es daher zu sehr unterschiedlichen, zum Teil nicht zufrieden stellenden Therapieergebnissen komme. Ebenfalls wenig Berücksichtigung finde die Tatsache, dass Statine unterschiedlich metabolisiert werden. Dadurch könne es zu zum Teil lebensbedrohlichen Interaktionen von Atorvastatin, Simvastatin und Lovastatin (CYP 3A4) mit Ketoconazol, Itraconazol, Erythromycin oder Ciclosporin kommen. Harmlosere Interaktionsverläufe treten bei der Gabe von Fluvastatin (CYP 2C9) in Kombination mit Phenprocoumon, Celecoxib, Ibuprofen oder Diclofenac auf.

Mit den Statinen verfüge die Medizin heute über starke Waffen im Kampf gegen Fettstoffwechselstörungen, so Schunack. Von einer Therapie profitierten Patienten mit Herzinfarkt oder Angina pectoris, mit zerebralen Ereignissen oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit ebenso wie Diabetiker und Hypertoniker.

PDE-5-Hemmer sind Mittel der Wahl

Die erektile Dysfunktion ist keineswegs selten: Laut einer Umfrage liegt die Inzidenz bei 40- bis 70-jährigen Männern bei etwa 50 Prozent, sagte Professor Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz von der Frankfurter Johann-Wolfgang-Goethe-Universität. Entgegen früherer Meinung lösen meistens organische Störungen die Erektionsschwäche aus. Die häufigsten Ursachen sind Erkrankungen, die mit Gefäßschäden einhergehen wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Hyperlipidämie. Aber auch Alkohol- und Nikotinabusus sind große Risikofaktoren. Nur bei etwa einem Drittel der Betroffenen liege eine psychische Genese zu Grunde, bei jedem Fünften finde man Mischformen, erklärte der Vizepräsident der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft.

Für die Behandlung stehen mehrere Möglichkeiten mit geprüfter Wirksamkeit zur Verfügung. Primär werden Psycho- und Sexualtherapien sowie perorale Arzneistoffe eingesetzt, in zweiter Linie lokal anzuwendende Pharmaka wie Prostaglandin E1 in der Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie (SKAT) oder nicht pharmakologische Erektionshilfen wie Vakuumpumpensysteme. Die letzte Stufe stellen operative Ansätze dar, zum Beispiel Penisschwellkörperimplantate.

Die bedeutendste Wirkstoffgruppe in der Pharmakotherapie sind PDE-5-Hemmer wie Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil. Die Wirkung tritt durch Blockade der im Schwellkörper in hoher Konzentration vorkommenden Phosphodiesterase vom Typ 5 (PDE-5) ein. Hierdurch wird die natürliche Erektion verstärkt, was einen Geschlechtsverkehr ermöglicht. Eine vorherige sexuelle Stimulation sei unbedingt erforderlich, die Medikamente seien keine Aphrodisiaka, betonte Schubert-Zsilavecz. Die klinische Wirksamkeit und die unerwünschten Wirkungen der PDE-5-Hemmer sind sehr ähnlich, sie unterscheiden sich vor allem in der Pharmakokinetik. Bei Sildenafil und Vardenafil tritt die Wirkung schon nach 15 bis 45 Minuten ein und hält sechs bis acht Stunden an. Bei Tadalafil kann es bis zu zwei Stunden dauern, bis die Wirkung spürbar wird. Auf Grund der langen Plasmahalbwertszeit von Tadalafil hält sie etwa 36 bis 48 Stunden an.

Etwa die Hälfte aller Formen der erektilen Dysfunktion sei mit den modernen oralen Pharmaka therapierbar, resümierte Schubert-Zsilavecz. Rund ein Drittel der Männer könne von der SKAT profitieren. Topische Anwendungen wie die Applikation von Prostaglandin E1 in die Harnröhre (Beispiel: MUSE) spielten dagegen derzeit keine Rolle.

 

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