Enzephalopathie bei Leberzirrhose |
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24.01.2005 00:00 Uhr |
Es handelt es sich um eine metabolisch induzierte primäre Störung der Gliazellfunktion mit Beeinträchtigung neuronaler Funktionen durch Ammoniak und andere neurotoxische Substanzen. Wettstein machte deutlich, dass bei einer Leberzirrhose ein Großteil des Ammoniaks, der im Darm beim bakteriellen oder auch abakteriellen Eiweißabbau entsteht, der hepatischen Elimination entgeht. Dieser Ammoniak gelangt ins Gehirn und wird dort mit Hilfe der Glutaminsynthetase der Astrozyten an Glutamat gebunden. Das auf diese Weise gebildete Glutamin akkumuliert intrazellulär. Es kommt zur Astrozytenschwellung und schließlich zu neuronalen Störungen, die sich durch verschiedene Schweregrade auszeichnen können.
Die einzelnen Stadien, die von neurologischen Beschwerden wie Asterixis, Rigor und Krämpfen geprägt sein können, reichen von Beeinträchtigung der Feinmotorik bei erhaltener verbaler Intelligenz (minimale HE) über Einschränkung der Vigilanz (Stadium I) bis hin zum Koma (Stadium IV).
Als wichtigste primäre Therapiemaßnahme hob Wettstein die Beseitigung auslösender Faktoren wie gastrointestinale Blutungen, Eiweißexzesse, Infektionen, Einnahme von Diuretika, Sedativa oder Tranquilizern, Azidose, Elektrolytentgleisungen, Traumata oder Obstipation hervor. Zur Therapie der HE habe sich in der klinischen Praxis insbesondere nach gastrointestinalen Blutungen die Applikation von Lactulose oder Lactitol bewährt. Diese nicht resorbierbaren Disaccharide führen durch Verschiebung des intestinalen pH-Wertes zur Modifikation der Kolonflora mit Reduktion der proteolytisch aktiven Bakterien und somit zur Minderung der Bildung von Ammoniak im Darm. Sie wirken zudem abführend. Der Mediziner machte deutlich, dass in der Langzeittherapie zwei weiche Stühle pro Tag angestrebt werden sollten.
Zur Reduktion der proteinmetabolisierenden Darmbakterien werden auch nicht resorbierbare Antibiotika wie Neomycin eingesetzt. Kontrollierte Studien zeigen, dass ähnliche Effekte wie bei der Gabe von Lactulose zu erzielen sind. Zur Dauertherapie sind Antibiotika aber ungeeignet.
Der Arzt empfahl bei chronischer HE eine Eiweißrestriktion auf etwa 1g/kg Körpergewicht/Tag. Eine stärkere Restriktion könne zur Katabolie führen.
Ist das Aminosäuremuster im Serum von Patienten mit Leberzirrhose durch eine Verminderung der verzweigtkettigen Aminosäuren Leucin, Isoleucin und Valin charakterisiert, so verbessert deren Substitution die hepatische und extrahepatische Ammoniumentgiftung und führt somit zu einer positiven Stickstoffbilanz. Auch durch intravenöse Gabe von L-Ornithin-L-aspartat konnte der Ammoniakspiegel reduziert und eine klinische Besserung der HE erzielt werden. Wettstein betonte, dass bei HE-Patienten im Stadium 3 oder 4 ein Therapieversuch mit dem Benzodiazepin-Rezeptorantagonisten Flumazenil angezeigt sein kann.
In den Stadien 1 und 2 war die wiederholte Einnahme von Enterococcus faecium SF68-Präparationen ähnlich effektiv wie Lactulose. Der Effekt einer peroralen Zinksupplementation bei HE wird in kontrollierten Studien unterschiedlich beurteilt, erscheint jedoch bei Leberzirrhose-Patienten mit manifestem Zinkmangel sinnvoll. Eine therapierefraktäre HE kann eine Indikation zur Lebertransplantation sein.
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