Wann, wie lange, womit |
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28.07.2015 13:46 Uhr |
Von Ulrike Viegener / Die Hyposensibilisierung als einzige kausale Therapieoption bei allergischen Erkrankungen ist patientenfreundlicher geworden. Neben der klassischen subkutanen Injektion stehen heute auch sublinguale Allergen- Präparate zur Verfügung.
Die Hyposensibilisierung oder spezifische Immuntherapie (SIT) ist eine kausale, immunmodulierende Therapie, mit der sich der Verlauf allergischer Erkrankungen günstig beeinflussen lässt.
Das kann im Idealfall Heilung bedeuten oder wie bei der großen Mehrzahl der Patienten eine nachhaltige, deutliche Abmilderung des Beschwerdebilds. Hinzu kommen sekundärpräventive Effekte: Bei der allergischen Rhinitis ist der Übergang zum Asthma bronchiale eine prognostisch sehr ungünstige Entwicklung, die es zu vermeiden gilt. Die Verhinderung eines solchen Etagenwechsels ist ebenso wie die Prävention von Neusensibilisierungen ein wichtiges Argument, warum die Indikation zur Hyposensibilisierung bei Kindern und Jugendlichen frühzeitig gestellt werden sollte. Dies wird in den aktuellen Leitlinien zur Spezifischen Immuntherapie bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen betont.
Immunologische Toleranz
Durch das Verabreichen der individuell relevanten Allergene über einen längeren Zeitraum hinweg soll eine immunologische Toleranz induziert werden. Wie es dazu kommt, dass sich die allergischen Reaktionen abschwächen, wird zunehmend besser verstanden. Die Aktivität der T-Zellen, die maßgeblich an der Überreaktion auf ganz normale Umweltstoffe beteiligt sind, wird offenbar durch Immunzellen mit regulatorischer Funktion heruntergefahren. Auch wird durch die fortgesetzte Allergen-Injektion die Produktion neutralisierender IgG4-Antikörper induziert, die relevante Allergen-Strukturen blockieren.
Per Hyposensibilisierung sind Allergien vom Soforttyp behandelbar, die durch IgE-Antikörper vermittelt werden. Die spezifische Immuntherapie bietet sich in erster Linie bei Allergien an, bei denen eine Allergen-Karenz nahezu unmöglich ist, etwa gegen Pollen oder Hausstaubmilben. Aber auch Allergien gegen Schimmelpilze oder Insektengifte lassen sich auf diese Weise behandeln. Kandidaten für die SIT sind vor allem Allergiker, deren Beschwerden mit einer symptomatischen Therapie nicht adäquat zu kontrollieren sind. Der Leidensdruck der Patienten, der nicht unbedingt mit dem Ausmaß der Symptomatik korreliert, ist ein wichtiges Argument bei der Entscheidung für diese Therapieoption, die von den Patienten ein hohes Maß an Kooperation verlangt. Diese ist nicht nur für den Erfolg, sondern auch im Hinblick auf die Sicherheit der Therapie von größter Bedeutung.
Bei der klassischen Hyposensibilisierung – der subkutanen Immuntherapie (SCIT) – wird der Allergenextrakt in den Oberarm injiziert. Initial wird die Dosis sukzessive bei einmal wöchentlicher Injektion gesteigert, dann wird auf eine Erhaltungsdosis einmal pro Monat umgestellt. In der Regel dauert die Behandlung insgesamt drei Jahre.
Weiterentwicklungen haben die Hyposensibilisierung anwendungsfreundlicher gemacht. Das betrifft zum einen die Applikationsform, und zum anderen die Dauer der Anwendung. Für manche Allergien stehen inzwischen sublinguale Präparate zur Verfügung. Die sublinguale Immuntherapie (SLIT) stellt einen großen Fortschritt dar, weil sie die Patienten in der Anwendung arztunabhängig macht. Was die Behandlungsdauer anbetrifft, hat sich gezeigt, dass manche Pollenallergiker sehr gut mit einer Kurzzeit-SCIT zurechtkommen: Diese präsaisonale Hyposensibilisierung wird einige Monate vor der Pollensaison gestartet und während des Pollenflugs unterbrochen beziehungsweise beendet.
Die zur Hyposensibilisierung angebotenen Präparate sind sehr heterogen. Sie können hinsichtlich Allergenkonzentration und Zusammensetzung für ein und dieselbe Indikation sehr stark variieren. Zur SCIT werden nicht modifizierte Allergene als wässrige oder physikalisch gekoppelte Semidepotextrakte sowie chemisch modifizierte Semidepotextrakte (Allergoide) eingesetzt. Die Allergenextrakte zur SLIT werden als wässrige Lösungen oder Tabletten angeboten. Eine Übersicht gibt die Tabelle.
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Allergoide SCIT-Allergene |
Acaroid®, Allergovit®, Clustoid®, Depigoid®,Depiquick®, Pollinex quattro®, Purethal®, Roxoid®, TA t.o.p. |
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| Nicht modifizierte SCIT-Allergene | Alk-depot SQ®, Alk 7®, Avanz®, Novo-Helisen® depot, Tyro Milbe |
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Allergoide SLIT-Allergene |
Lais® |
| Nicht modifizierte SLIT-Allergene | Grazax®, Oralair®, Oralvac® Compact, Slitone-plus®, Slitone-ultra®, Staloral®, Sublivac® Fix, Sulgen® |
Subkutan oder sublingual
In den Leitlinien werden die Daten zur Wirksamkeit wie folgt zusammengefasst: Grundsätzlich ist die Wirksamkeit der SCIT bei der pollenallergischen Rhinokonjunktivitis im Erwachsenenalter durch kontrollierte Studien sehr gut belegt, im Kindes- und Jugendalter liegen weniger Studien mit positivem Ausgang vor, aber diese sind methodisch überzeugend. Bei der durch Hausstaubmilben verursachten Rhinitis ist die Datenlage etwas schlechter, die Wirksamkeit ist hier aber ebenfalls bewiesen. Zu Schimmelpilzallergien gibt es nur wenige kontrollierte Studien und zu Tierallergien finden sich nur kleine Studien mit teilweise methodischen Mängeln.
Bei Asthma bronchiale sollte eine Hyposensibilisierung nur dann durchgeführt werden, wenn die Beschwerden gut unter Kontrolle sind. In dieser Indikation können einzelne Präparate mit erwiesener Wirksamkeit empfohlen werden, sofern ein eindeutiger kausaler Zusammenhang zwischen respiratorischen Symptomen und dem jeweiligen Allergen besteht. Bei atopischer Dermatitis dagegen ist die Studienlage nicht überzeugend.
Die Wirksamkeit der SLIT ist bei der allergischen Rhinokonjunktivitis infolge Gräserpollenallergie für Erwachsene und Kinder sehr gut und bei Baumpollenallergien für Erwachsene gut belegt. Bei der Hausstaubmilbenallergie ist die Wirksamkeit bei Erwachsenen ebenfalls sehr gut dokumentiert. Zum allergischen Asthma sind weitere Studien erforderlich. Neuere Studien deuten auf eine Wirksamkeit bei Asthmatikern mit Gräserpollen- sowie Hausstaubmilbenallergien hin. Angesichts der großen Heterogenität der Präparate »verbietet sich eine verallgemeinernde Übertragung der Wirksamkeit von Einzelpräparaten auf alle Präparate einer Applikationsform«, heißt es in den Leitlinien. Dort finden sich Details zur aktuellen Studienlage, die eine Orientierung im »Präparatewald« erleichtern.
Schwere Reaktionen selten
Präparate, die häufige Allergenquellen enthalten, werden in Deutschland nach der Therapieallergene-Verordnung (TAV) zugelassen und dabei auf Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit überprüft. Das betrifft Pollen von Süßgräsern, Birke, Erle und Hasel, Hausstaubmilben, Bienen- und Wespengift. Die Leitlinien empfehlen, bevorzugt zugelassene Präparate einzusetzen, die in klinischen Studien nach Standards der World Allergy Organization oder der europäischen Arzneimittelbehörde EMA Wirksamkeit und Sicherheit dokumentiert haben. Individualrezepturen sollten ausschließlich zur Hyposensibilisierung gegen seltene Allergene zum Einsatz kommen. Beispiele sind Pollen von Esche, Beifuß oder Ambrosia, Schimmelpilz Alternaria sowie Tierallergene. Individualrezepturen dürfen nicht mit TAV-Allergenen gemischt werden.
Schwere, potenziell lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen kommen im Rahmen der Hyposensibilsierung vor, sind aber laut den Leitlinien sehr selten, wenn die Sicherheitsmaßnahmen beachtet werden. Entscheidend für die Minimierung von Nebenwirkungen sind eine entsprechende Erfahrung des Arztes und eine adäquate Schulung des Patienten. Die SLIT hat die Option der Hyposensibilisierung nicht nur anwendungsfreundlicher, sondern auch sicherer gemacht: Das Risiko systemischer Reaktionen ist gegenüber der klassischen subkutanen Applikation minimiert. /
