Immer nach der Ursache fahnden

Der Gastrointestinaltrakt umfasst den Mund bis zum Anus. Blutungen der Schleimhaut sind je nach Blutmenge sichtbar oder okkult. Das klinische Bild hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der Blutung ab.

Die häufigste Notfallsituation einer gastroenterologischen Praxis sind Magen-Darm-Blutungen, die zu ungefähr 60.000 stationären Aufnahmen pro Jahr führen; die Gesamtletalität liegt bei 10 Prozent. Bei einer Ösophagusvarizenblutung erhöht sie sich auf 30 Prozent. Das Erbrechen von Blut sowie Teer- oder Blutstühle sind typische Symptome. Denn wenn Blut länger im Magen verweilt, verfärbt sich der Mageninhalt durch Hämatin-Bildung schwarz-braun (»kaffeesatzartig«). Die Patienten müssen zeitnah einen Arzt oder das Krankenhaus aufsuchen.

Eine starke Blutung kann Kreislaufprobleme bis hin zum Schock verursachen. Ein chronischer Blutverlust zeigt sich in Blutarmut (Anämie) mit Symptomen wie Schwäche, schnelles Ermüden, Blässe, Schmerzen im Brustkorb und Schwindel.

Schwarz gefärbter, leicht glänzender und übelriechender Stuhl (Teerstuhl, Meläna) entsteht durch Hämatin, das durch Oxidation von Hämoglobin in Kontakt mit der Magensäure gebildet wird. Die Blutungsquelle liegt dabei im oberen Gastrointestinaltrakt (Grafik). Seltener kann sich Hämatin bei Blutungen aus dem Dünn- oder Dickdarm und bei langsamer Darmpassage aufgrund bakterieller Zersetzung des Hämoglobins bilden.

Zu unterscheiden ist Teerstuhl von hell- bis dunkelroten Blutauflagerungen oder -beimischungen (Hämatochezie), verursacht durch Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt (Dünn-, Dick-, Enddarm), bei Hämorrhoidalleiden, Analthrombosen oder -fissuren. Nicht sichtbar, also versteckt sind sehr geringe Blutbeimengungen, sogenanntes okkultes Blut.

Bei starkem Nasenbluten kann eine größere Menge Blut verschluckt werden, ebenso bei blutenden Entzündungen der Mundschleimhaut. Ein iFOBT-Test (immunologischer Test auf okkultes Blut im Stuhl) wird dann okkultes Blut nachweisen.

Ist der Stuhl schwarz und glänzend, spricht man vom sogenannten Teerstuhl (Meläna). Dann ist die Blutung meist in der Speiseröhre, im Magen- oder Zwölffingerdarm lokalisiert (Grafik). Krampfadern in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) entstehen zum Beispiel aufgrund einer Leberzirrhose. Vernarbtes Gewebe verringert die Leberdurchblutung und führt zu einem Blutstau, der die dünnwandigen Ösophagusvenen überlastet. Reißen kleinere Varizen, so kann sich dies je nach Blutmenge als Teerstuhl zeigen.

Kommt es zur Ruptur einer großen Ösophagusvarize, erbricht der Patient viel Blut. Das ist ein medizinischer Notfall! Mit einer Gummibandligatur versuchen Ärzte intensivmedizinisch, die Blutung zu stillen. Kleinere Varizen werden mit Polidocanol verödet. Vasopressin oder Somatostatin verringern ebenso wie ein Shunt den Blutstau. Bei größeren Blutverlusten ist eine Bluttransfusion erforderlich.

Die Reizung der ösophagealen Schleimhaut kann auch durch die nicht sachgerechte Einnahme von Arzneimitteln (Bisphosphonate, Clindamycin, Eisensalze) verursacht sein. Schlimmstenfalls können diese Entzündungen zu Blutungen führen. Das Apothekenteam sollte daher immer wieder auf das Trinken von ausreichend Flüssigkeit (150 ml) und die aufrechte Körperhaltung bei der Einnahme von Medikamenten hinweisen.

Schleimhauteinrisse im Grenzgebiet zwischen Magen und Speiseröhre (Mallory-Weiss-Läsionen) sind eine deutlich seltenere Blutungsquelle.

Chronische Entzündungen der Magenschleimhaut, Reflux, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre sowie -karzinome können ebenfalls Blutungen bedingen. Reflux und Gastritis verursachen Schmerzen, während viele Ulkus-Erkrankungen zunächst unbemerkt verlaufen.

Wenn Menschen in der Apotheke immer wieder nach Präparaten zur Linderung von Magenschmerzen oder Sodbrennen fragen, sollte das Team zur Differenzialdiagnose beim Arzt raten. Mögliche Ursachen sind eine Infektion mit Helicobacter pylori, gestörte Magenmotilität, Stress, Zwerchfellbruch, scharfe Gewürze, übermäßiger Alkoholkonsum oder die Anwendung von Medikamenten.

Die Therapie richtet sich nach den Ursachen. Bei Reflux durch einen unzureichend schließenden Ösophagussphinkter helfen Protonenhemmer (PPI), die nur den pH-Wert des Magens ändern, oft wenig. Alternativ können Heilerde, Alginate oder Antacida eingesetzt werden.

Eine Helicobacter-Infektion wird in erster Linie mit einer Quadrupeltherapie, bestehend aus PPI plus zwei Antibiotika (Tetracyclin, Metronidazol) und Bismutsubsalicylat über zehn Tage therapiert. Motilitätsstörungen lindern Prokinetika.

Protonenpumpenhemmer sind kurzzeitig indiziert bei erosiver gastroösophagealer Refluxkrankheit, chronischer Gastritis, bei Magen- und Darmgeschwüren sowie zur Therapie und Prophylaxe von gastrointestinalen Läsionen durch nicht-steroidale Antiphlogistika. Im sauren Milieu der Belegzellen werden PPI in die aktive Form überführt und hemmen so die H⁺/K⁺-ATPase, die für die Säureproduktion im Magen verantwortlich ist. Damit steigt der pH-Wert und Reizungen werden verringert.

Zahlreiche Erkrankungen gehen mit hell- bis dunkelrotem Blut einher, das entweder dem Kot beigemischt oder streifenförmig aufgelagert ist. Diese sind vor allem im Dünn-, Dick- und Enddarm lokalisiert. Schlimmstenfalls handelt es sich um ein Karzinom. Daher sollte in der Apotheke immer auf die notwendige Differenzialdiagnose hingewiesen werden. Die Früherkennung von Darmkrebs ist gerade im März in den Medien besonders präsent (www.felix-burda-stiftung.de/unsere-projekte/darmkrebsmonat).

Aber auch gutartige Schleimhautvorwölbungen des Dickdarms (Polypen) können ab einer bestimmten Größe bluten. Gefäßfehlbildungen (Angiodysplasien) im Kolon kommen ebenfalls als Ursache für Blutungen infrage.

Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des gesamten Verdauungstrakts von der Mundhöhle bis zum Enddarm. Besonders betroffen sind der letzte Dünndarmabschnitt sowie der Dickdarm; es können mehrere Stellen gleichzeitig betroffen sein. Die Erkrankung verläuft in Schüben und ist von Durchfall, krampfartigen Schmerzen und auch Blutungen begleitet. Ähnliche Symptome zeigen sich bei Colitis ulcerosa, einem kontinuierlichen entzündlichen Befall der Dickdarmschleimhaut.

Bei beiden Erkrankungen ist das Karzinomrisiko erhöht. Peroral oder lokal wird mit Glucocorticoiden (Budesonid, Prednisolon) sowie mit Mesalazin und Sulfasalazin therapiert. Peroral beziehungsweise parenteral werden Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin), TNF-α-Blocker (Infliximab, Adalimumab und Golimumab) und der Integrin-Blocker Vedolizumab eingesetzt. Zunehmend wird die Therapie auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten abgestimmt.

Als Proktitis wird die schmerzhafte Entzündung der Rektalschleimhaut des Mastdarms bezeichnet; oft ist die Anusregion mitbeteiligt. Die Ursachen hierfür sind vielfältig: bakterielle (auch sexuell übertragbare Erreger wie Chlamydien) oder virale Infektionen (Herpes), Fisteln, ungeschützter Analverkehr, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa oder ein allergisches Exanthem. Typisch sind Symptome wie schleimige Hämatochezie, Pruritus und schmerzhafte Krämpfe.

Bakterielle Infektionen werden mit Antibiotika (Ceftriaxon 250 mg intramuskulär einmalig plus Doxycyclin 100 mg oral zweimal täglich für sieben Tage) therapiert. Antientzündlich wirkt ein Corticoid-Rektalschaum, zum Beispiel mit Budesonid oder Prednisolon.

Eine Sonderform ist die Strahlenproktitis. Dies ist eine Langzeitkomplikation mit blutenden Ulzerationen und Fisteln nach Radiotherapie von Tumoren des kleinen Beckens. In leichten Fällen ist keine Therapie nötig. Off label kann ein Behandlungsversuch mit topischem Mesalazin, Sucralfat oder mit einer Argonplasmakoagulation erfolgen.

Als Hämorrhoidalplexus wird ein arteriovenöses Gefäßpolster bezeichnet, das ringförmig vor dem Schließmuskel des Afters liegt. Die Vergrößerung dieses Polsters bezeichnet man als Hämorrhoiden, begleitende Symptome wie Blutungen, Juckreiz, Schmerzen oder Vorwölbungen als Hämorrhoidalleiden.

Stress, Reizdarmsyndrom, ungesundes Defäkationsverhalten oder Stoffwechselerkrankungen führen zu strukturellen Veränderungen des Hämorrhoidalplexus. Obstipation, einseitige Ernährung mit unzureichender Einnahme von Ballaststoffen und zu wenig Bewegung können die Stuhlentleerung stören. Hauptsymptom von Hämorrhoidalleiden sind einmalige oder rezidivierende, unterschiedlich starke, hellrote Blutungen.

Weitere Ursachen hellroter Blutbeimengungen sind Analthrombosen oder -fissuren.

Perianale Thrombosen sind ungefährliche knotige Veränderungen im Venengeflecht des Schließapparats außerhalb des Anus. Die Thromben sind unterschiedlich groß und entstehen durch langes Sitzen, Druck (Husten, Pressen) oder Kälte. Durch die Spannung des umgebenden Gewebes entstehen Schmerzen. Schon allein die Reinigung mit Toilettenpapier kann zur Perforation und Blutung führen. Während sich das Blutgerinnsel in der Regel von selbst auflöst, lindern Salben mit Lokalanästhetika die Schmerzen.

Rektumvarizen sind erweiterte Venen im Bereich des Rektums; sie treten überwiegend bei Leberzirrhose und meist in Verbindung mit Ösophagusvarizen auf.

Basis jeglicher Therapie ist laut S3-Leitlinie »Hämorrhoidalleiden« (Stand 2019; in Überarbeitung) die bessere Stuhlregulation, Defäkation und Hygiene in der Analregion. Für die symptomatische Linderung kann das Apothekenpersonal maximal für sechs Wochen verschiedene Hämorrhoidalia empfehlen, allerdings ohne ausreichende Evidenz.

Salben oder Cremes für den äußeren Analbereich werden mehrmals täglich, idealerweise nach dem Stuhlgang mit dem Finger auf die gereinigte und trockene Haut aufgetragen. Suppositorien werden bevorzugt am Abend mit dem stumpfen Ende voran eingeführt. Lokalanästhetika wie Lidocain, Quinisocain oder Cinchocain (Rp) blockieren die Weiterleitung von Nervenreizen. In der Apotheke sollte auf mögliche Überempfindlichkeitsreaktionen hingewiesen werden.

Pflegesalben mit Jojoba- oder Bienenwachs, Zinkoxid oder ätherischen Ölen bilden einen Schutzfilm auf der irritierten Haut. Der Arzt verordnet bei heftigeren Beschwerden Corticosteroide wie Flucortolon, Hydrocortison oder Prednisolon.

Eine Reihe von Arzneimitteln hat die häufige bis sehr häufige Nebenwirkung gastrointestinale Blutung (Tabelle). Die Ursachen hierfür sind verschieden.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen die Cyclooxygenasen 1 und 2. Durch die Hemmung der Cox 2 nimmt die Bildung der für Entzündungsreaktionen benötigten Prostaglandine und Thromboxane ab. Somit lassen Schmerzen und Entzündung nach. Durch die Hemmung von Cox 1 werden weniger Prostaglandine gebildet, die die Gefäße erweitern, die Sekretion von Magenschleim und Bicarbonat fördern und so eine Schutzbarriere gegen Säureschäden bilden. Mit sinkender Prostaglandin-Expression nimmt der Schutz der Magenschleimhaut ab.

Das Risiko für Magen-Darm-Blutungen hängt ab von Dosisbereich, Anwendungsdauer und Komedikation (Glucocorticoide, SSRI, Antikoagulanzien). Daher wird bei längerer oder höher dosierter NSAR-Gabe ein PPI als Magenschutz verordnet. Da Coxibe wie Celecoxib überwiegend die Cox 2 hemmen, ist ihr Blutungsrisiko deutlich geringer. Wird zusätzlich jedoch niedrig dosiertes ASS zur Thromboseprophylaxe eingesetzt, steigt das Risiko für gastrointestinale Blutungen wieder.

Bei einer Medikationsanalyse sollten Apotheker vor allem bei älteren Personen die längerfristige NSAR-Gabe hinterfragen, denn mit dem Alter steigt das Risiko für gastrointestinale Blutungen. Diese Zusammenhänge sollte man dem Patienten erklären, denn viel zu oft werden kostengünstige NSAR eingesetzt.

Vitamin-K-Antagonisten, direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) oder Heparine verringern über verschiedene Wirkmechanismen die Blutgerinnung. Dies schützt vor Thrombusbildung und damit vor schwerwiegenden Ereignissen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall, erhöht aber insgesamt die Blutungsneigung im Körper.

Arzneimittel wie Eisen, Bismut oder Aktivkohle färben den Stuhl grau-schwarz, sodass dieser wie ein Teerstuhl aussehen kann. Da kann das Apothekenpersonal beruhigen. Da Eisen die Magenschleimhaut reizt, kann dies in seltenen Fällen Blutungen verursachen. Bei der Abgabe eines Eisen-haltigen Arzneimittels sollte das Apothekenteam zu den Einnahmemodalitäten beraten. Zwar erreicht man die ideale Bioverfügbarkeit bei Nüchterneinnahme mit einem Glas Orangensaft, jedoch kann der Patient das Eisenpräparat bei Unverträglichkeiten auch zum Essen einnehmen.

Rot gefärbter Stuhl ist immer besorgniserregend. In der Apotheke sollte man mit dem Kunden den Speiseplan der letzten Tage durchgehen, denn viele Faktoren bestimmen die Farbe des Stuhls (Kasten nächste Seite). Betanin aus roter Bete verfärbt den Stuhl rötlich. Als Lebensmittelzusatzstoff intensiviert es die Farbe von Süßigkeiten oder Marmelade.

Anthocyane finden sich in einigen Lebensmitteln wie Heidel-, Brom- oder Holunderbeeren. Sie führen – ebenso wie Rotwein oder rote Trauben – zu einer rötlichen Stuhlfärbung. Wer gern Lakritze ist, weiß, dass sich der Stuhl danach dunkel färben kann, ebenso nach Mahlzeiten mit Spinat oder Schwarzwurzeln.

Da das Thema »Ausscheidungen« für die meisten Menschen mit einem starken Tabu belegt ist, schieben sie die ärztliche Aufklärung lange hinaus. Umso mehr ist sensible Beratung in der Apotheke gefragt.

In modernen Toiletten verschwindet der Stuhl schnell, sodass Veränderungen wie Teerstuhl oder frische Blutspuren höchstens auf dem Toilettenpapier oder durch unangenehmen Geruch auffallen. Daher sollte das Apothekenpersonal Patienten, die wegen dunkel oder blutig gefärbtem Stuhl Rat suchen, zeitnah zur Differenzialdiagnose zum Arzt schicken, vor allem wenn sie von Begleitsymptomen wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Erschöpfung und dem Wechsel von Durchfall und Verstopfung berichten. Patienten mit Hämorrhoidalleiden sollten einmal im Jahr zur Kontrolle zum Proktologen gehen.

Da die Heilungschancen bei der Früherkennung von Darmkrebs sehr gut sind, bezahlen alle Krankenkassen Früherkennungsuntersuchungen ab dem 50. Lebensjahr. Die reine Tastuntersuchung beschränkt sich auf den Enddarm.

Zweimalig alle zehn Jahre ab einem Alter von 55 (Frauen)/50 (Männer) bezahlt die Krankenkasse derzeit die Darmspiegelung (Koloskopie), die als zuverlässigste Früherkennungsmethode gilt (laut G-BA-Beschluss geplant: für Männer und Frauen ab 50 Jahre).

Nur der vollständig gereinigte Darm lässt sich beurteilen. Daher sollten einige Tage vor der Untersuchung die Nahrung umgestellt und der Darm mit einem Abführmittel gereinigt werden (Macrogol-Lösung). Das Apothekenteam sollte über die richtige Vorbereitung und Anwendung ausführlich beraten, vor allem wenn der Patient weitere Arzneimittel einnimmt.

Vorstufen von Krebs (Adenome) und auch Polypen werden während der Untersuchung entfernt, was zu Nachblutungen führen kann.

Zum Schutz der gastrointestinalen Schleimhaut vom Mund bis zur Analregion spielen viele Faktoren eine Rolle.

Die Ernährung nach den Regeln der DGE mit ballaststoffreicher Ernährung aus Vollkornprodukten, Obst, Gemüse und Nüssen sowie gesunden pflanzlichen Fetten (Oliven-, Lein-, Raps- oder Walnussöl) ist optimal. Reizstoffe wie Tabak, Alkohol, scharfe Gewürze und stark Gesüßtes sind möglichst zu vermeiden. Günstig ist die Aufnahme einer täglichen Flüssigkeitsmenge von mindestens 1,5 Litern, vorwiegend Wasser oder Tee.

Eine entspannte Mahlzeit mit ausreichendem Kauen der Lebensmittel bereitet den Gastrointestinaltrakt optimal auf die Verdauung vor. Regelmäßige tägliche Bewegung fördert eine gesunde Verdauung. Ebenso kann die Vermeidung von Stress die Verdauungsvorgänge harmonisieren.

Intimwaschmittel, Feuchttücher, Waschlotion oder Toilettenpapier sollten frei von Parabenen, Parfüm oder Zusatzstoffen sein.

Arzneimittel sollte der Patient sachgerecht mit ausreichend viel Flüssigkeit (150 ml) und möglichst mit aufrechtem Oberkörper schlucken. Wichtig sind die von der Krankenkasse empfohlenen Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen.

Die Apotheke kann zu all diesen Faktoren beratend zur Seite stehen. Sie sollte Patienten, die von Blutbeimengungen oder Schwarzfärbung des Stuhls berichten, einen zeitnahen Arztbesuch empfehlen.