Gehen für die Gesundheit

Eigentlich ist es logisch: Atherosklerose ist ein Phänomen, das sich in allen Gefäßen des Organismus von Kopf bis Fuß zeigt. In der Regel sind bei pAVK-Patienten nicht nur die Arterien der Beine verengt, sondern gleichzeitig auch die herz- und hirnversorgenden Schlagadern. Tatsächlich gibt es eine sehr hohe Kreuzmorbidität. Bis zu 70 Prozent der pAVK-Patienten haben eine relevante koronare Herzerkrankung, 10 bis 20 Prozent der Betroffenen haben Stenosen und Verschlussprozesse der Gehirngefäße, der Halsschlagader und der intrakraniellen Gefäße, nennt die Leitlinie konkrete Zahlen Hinzu kommen bei etwa der Hälfte der Patienten eine Diabetesdiagnose, 20 Prozent haben eine Fettstoffwechselstörung.

Das macht die PAVK aber auch zu einem wichtigen Vorboten von Herzinfarkt und Schlaganfall. Betroffene haben erwiesenermaßen ein erhöhtes Infarkt- und Schlaganfallrisiko. Eine pAVK vervierfacht das Risiko, in den nächsten zehn Jahren an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall zu sterben. Jeder dritte bis vierte Patienten mit Claudicatio intermittens erleidet innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose ein kardiovaskuläres Ereignis.

Die Pathophysiologie macht deutlich, dass die Säulen der pAVK-Behandlung die Wiederherstellung und Erhaltung der arteriellen Perfusion der Extremitäten genauso wie die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Begleiterkrankungen sein müssen – was auf eine Änderung des Lebensstils hinausläuft. So empfiehlt die Leitlinie denn auch, möglichst frühzeitig sämtliche Risiken für die Gefäße zu minimieren, das heißt Nikotinverzicht, Abbau von Übergewicht, Normalisierung des Blutdrucks, des Blutzuckers und der Blutfettwerte.

Das Hauptaugenmerk der medikamentösen pAVK-Therapie gilt der Lipidsenkung. Deren Nutzen geht über die kardiovaskulären Effekte hinaus. Das gilt vor allem für die Statine, da sie die schmerzfreie Gehstrecke verlängern und die Gesamtsterblichkeit nachweislich zu reduzieren vermögen. So bekommen denn auch die High-Intensity-Statine Atorvastatin und Rosuvastatin in der aktualisierten Leitlinie mit breitem Konsens eine A1-Empfehlung. Dabei sollte – und das ist neu im Vergleich zur Vorgänger-Leitlinie – ein LDL-Zielwert < 55 mg/dl bei gleichzeitiger Absenkung um mindestens die Hälfte erreicht werden, gegebenenfalls durch Kombination mit anderen Lipidsenkern.

Die Allgemeinmediziner sehen das nicht ganz so streng und haben an dieser Stelle ein Sondervotum geltend gemacht. Sie stehen nicht hinter dieser strikten Zielwertstrategie und lehnen sie wegen nicht ausreichender Evidenz und hohem Aufwand bei unklarem Nutzen ab. Vorzüglich High-Intensity-Statine einzusetzen, halten sie für nicht in die Praxis umzusetzen. Stattdessen plädieren sie für Statine mit »mindestens moderater Potenz«.

Die Praxis zeigt: Zehn bis 15 Prozent der Patienten beschreiben unter einer Statintherapie Unverträglichkeiten oder klagen über Muskelschmerzen. Sie steigen deshalb aus der Therapie aus, auch wenn dahinter ein Noceboeffekt vermutet wird. Ein häufiger Fehler ist der Einstieg mit einer hohen Statindosis. Es empfiehlt sich deshalb, mit niedriger Dosis einzuschleichen oder das niedrig dosierte Statin mit Ezetimib zu kombinieren. Eine weitere Möglichkeit: das Statin nur jeden zweiten Tag oder zwei Mal pro Woche einzunehmen. Die Erfahrung zeigt: Auch die moderate LDL-Senkung hat noch klinische Effekte. PCSK9-Inhibitoren sind hochwirksame Alternativen , wenn Statine nicht vertragen werden. Klinische Ergebnisse einer großen randomisierten Studie belegen die Reduktion der Majoramputationen bei Patienten mit PAVK.

Neben der Senkung der Gesamt- und LDL-Cholesterol-Werte gilt der Therapieblick auch der Blutverdünnung. Die Leitlinienautoren empfehlen bei symptomatischen pAVK-Patienten die dauerhafte Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern. Dabei erhält aber diesmal Clopidogrel 75 mg/d gegenüber ASS 10 mg/d den Vorzug mit einer B2-Sollte-Empfehlung – international ist diese Vorgehensweise bereits lange Standard, für Deutschland ist es neu.

Die duale Thrombozytenhemmung – also ASS plus Clopidogrel – kommt für Patienten, die sich noch keinem Gefäßeingriff unterzogen haben, nicht infrage. Sie bleibt nur eine Kann-Option als Sekundärprophylaxe nach einer Interventionstherapie für maximal sechs Monate. Dafür sprechen sich alle Fachgesellschaften aus. Die Kombination von ASS (100 mg) und Rivaroxaban (2,5 mg/d) sollte bei vaskulären Hochrisikopatienten ohne erhöhtem Blutungsrisiko erwogen werden (B1-Empfehlung). Jene pAVK-Patienten, die gleichzeitig oral antikoaguliert werden, sollen keine routinemäßige zusätzliche Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers bekommen.