Entzündung mit Fernwirkung

Die Gesundheit von Zähnen und deren Halteapparat wirkt sich neben Diabetes auch auf andere systemische Krankheiten sowie die Lebensqualität aus. Eine gute Mundgesundheit im Alter – also eine hohe Anzahl eigener Zähne und deren gute Funktionalität – geht mit einer besseren mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (MLQ) einher (1). Ist in jungen Jahren eine hohe MLQ vorhanden, bestehen über viele Jahre hinweg gute Chancen für ein hohes subjektives Wohlbefinden.

Entscheidend sind dabei nicht nur die Zähne, sondern insbesondere auch deren Halteapparat. Der Zahnhalteapparat (Parodontium) besteht aus dem Zahnfleisch (Gingiva), dem Alveolarknochen, der das Zahnfach (Alveole) für den Zahn bildet, dem Wurzelzement (Cementum) sowie der Wurzelhaut (Periodontium), die zwischen Wurzelzement und Alveolarknochen liegt.

Zähne und Zahnhalteapparat unterliegen einem Alterungsprozess, der beispielsweise dazu führt, dass die Zähne mit zunehmendem Alter gelber und spröder werden (2).

Zu den altersphysiologischen Veränderungen des Zahnhalteapparats gibt es bislang kaum Untersuchungen. Das Zahnfleisch scheint sich nur wenig zu verändern, was man auf die Befeuchtung durch den Speichel zurückführt, der anabole Wachstumsfaktoren enthält (2). Beschrieben ist die Osteopenie (Knochenschwund) als Vorstufe der Osteoporose des Alveolarknochens bei Älteren. Auch Parodontitiden (Entzündungen des Zahnhalteapparats) kommen bei Menschen ab 65 Jahren häufiger vor. Allerdings spielen bei deren Entwicklung nicht nur das Alter, sondern auch die Immunlage, systemische Erkrankungen wie Diabetes und Kofaktoren wie das Rauchen eine Rolle (2).

Die aktuelle S2k-Leitlinie »Diabetes und Parodontitis« von 2024 (3) zeigt beispielhaft, wie stark sich die Mundgesundheit und körperliche Erkrankungen gegenseitig beeinflussen.

Die Parodontitis (umgangssprachlich: »Parodontose«) gilt als eine der häufigsten chronisch entzündlichen, nicht übertragbaren Erkrankungen. Auslösende Bakterien werden zwar auch durch engen Kontakt weitergegeben und sind im Mundmikrobiom enthalten. Bei guter Mundhygiene entsteht aber keine Entzündung.

Die globale Prävalenz der schweren Parodontitis lag im Jahr 2017 bei geschätzt 743 Millionen Menschen; sie betrifft somit zwischen 7,8 und 11 Prozent der Erwachsenen, heißt es in der Leitlinie (3). Hierzulande sind etwa 35 Millionen erkrankt, davon 10 Millionen schwer (4).

Die Parodontitis verläuft schubweise und zerstört – ohne rechtzeitige Intervention – den Zahnhalteapparat so umfassend, dass sich auch gesunde Zähne lockern und ausfallen können. Fachsprachlich wird die fortschreitende Zerstörung des Zahnhalteapparats als »parodontaler Attachmentverlust« bezeichnet.

Den Beginn markieren Beläge und Plaques (pathogener dentaler Biofilm) auf den Zahnoberflächen oberhalb und unterhalb des Zahnfleischrands sowie in den Zahnzwischenräumen, die aufgrund mangelnder Mundhygiene entstehen (3). Diese Plaques, bestehend aus Bakterien und deren Stoffwechselprodukten, lösen eine Zahnfleischentzündung (Gingivitis) aus. Eine Gingivitis kann auch aufgrund übertriebener Mundhygiene entstehen, wenn dabei das Zahnfleisch verletzt wird.

Unbehandelt entwickelt sich aufgrund der mikrobiellen Dysbiose aus der Gingivitis eine chronische Entzündung, die tiefer ins Gewebe eindringt und schließlich den Knochen angreift (5).

Die Entzündung bleibt jedoch nicht auf den Mundraum beschränkt. Bei einer schweren Parodontitis gelangen bakterielle Endotoxine und proinflammatorische Komponenten bei jedem Kauvorgang aus den Zahnfleischtaschen in den Blutkreislauf (6). Dies kann sich negativ auf den gesamten Körper auswirken. Parodontitis ist mit mehreren Erkrankungen, etwa Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Demenz assoziiert.

Menschen mit Diabetes mellitus leiden häufig unter Parodontitis – und umgekehrt, denn die beiden Erkrankungen sind bidirektional verbunden und beeinflussen sich gegenseitig: So haben Menschen mit schlecht eingestelltem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes ein dreifach erhöhtes Risiko, an Parodontitis zu erkranken, als stoffwechselgesunde Personen (8). Zusätzlich verläuft die Parodontitis bei Menschen mit Diabetes schwerer und führt häufiger zu Zahnverlust. Bei einem gut eingestellten Diabetes besteht hingegen kein erhöhtes Risiko (3).

Eine mögliche Erklärung für den Einfluss der schlechten Stoffwechsellage auf die Zahnerkrankung bietet die Hyperglykämie. Diese scheint die Funktion von Immunzellen wie Monozyten, neutrophilen Granulozyten und T-Zellen derart zu beeinflussen, dass es zu einer Zytokin-Dysregulation kommt, die den parodontalen Knochenabbau ankurbelt (9). Zudem fördert eine verstärkte Glykierung von Proteinen die irreversible Bildung von Endprodukten der fortgeschrittenen Glykierung (advanced glycation end products, AGE). Diese AGE lagern sich in parodontalen Geweben ab und wirken proinflammatorisch und prooxidativ, was das Fortschreiten der Parodontitis fördert (9).

Umgekehrt weisen Menschen mit schwerer Parodontitis ein höheres Risiko auf, an Prädiabetes und Typ-2-Diabetes zu erkranken (3). Diesen Zusammenhang unterstützt eine aktuelle koreanische Studie mit mehr als 111.600 Erwachsenen ohne Diabetes (10). Menschen, bei denen eine Parodontitis während einer medianen Beobachtungszeit von neun Jahren behandelt wurde, hatten ein geringeres Risiko, an Diabetes zu erkranken, als solche mit unbehandelter chronischer Parodontitis. Zudem hatten Menschen mit Parodontitis ein signifikant höheres Risiko für Diabetes.

Aus diesen Daten schlossen die Autoren der Leitlinie, dass Parodontitis bei einigen Patienten die Hauptursache für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes sein könnte (3).

Für den HbA_1C-Anstieg könnten Entzündungsmediatoren wie das C-reaktive Protein (CRP) verantwortlich sein. In einer Langzeitstudie über fünf Jahre fanden sich die höchsten HbA_1C-Werte bei den Personen mit den höchsten CRP-Werten – was auf einen Zusammenhang zwischen Parodontitis und systemischer Entzündung hindeutet (11).

Der systemische Entzündungszustand kann zudem die Gesundheit der Blutgefäße beeinträchtigen. In einer US-amerikanischen Studie mit mehr als 6000 Teilnehmenden und einer Nachbeobachtungszeit von 25 Jahren verringerte sich das Risiko für ischämischen Schlaganfall und Vorhofflimmern durch die regelmäßige Verwendung von Zahnseide signifikant: für ischämischen Schlaganfall um 22 Prozent, für kardioembolischen Schlaganfall um 44 Prozent, für Vorhofflimmern um 12 Prozent (12). Erstautor Professor Dr. Souvik Sen führte dies darauf zurück, dass die regelmäßig angewandte Zahnseide entzündliche orale Infektionen und Zahnfleischerkrankungen reduzieren kann.

Belastend für den gesamten Organismus ist auch der ständige Eintrag von Bakterien in die Blutbahn. Die Bakteriämie kann zu einer Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) führen. Vor allem Menschen mit künstlichen Herzklappen sowie mit künstlichen Hüft- oder Kniegelenken scheinen gefährdet zu sein (13).

Die Häufigkeit von Parodontitis und Zahnlosigkeit nimmt mit dem Alter zu (14). Das gilt insbesondere für Personen, die in Heimen leben, da hier im Vergleich zu selbstständig wohnenden Menschen weniger zahnärztliche Kontrollen stattfinden und oft nur bei Zahnschmerzen behandelt wird.

Ein fortschreitender kognitiver Abbau geht meist mit einer schlechteren Zahnpflege und abnehmender Mundgesundheit einher. In einer umfassenden Registerstudie aus Taiwan entwickelten Personen mit (Alzheimer-)Demenz signifikant häufiger eine Parodontitis als kognitiv gesunde Menschen der gleichen Altersgruppe (15).

Ist also die Parodontitis dafür verantwortlich, dass sich eine Demenzerkrankung entwickelt oder eine vorhandene Demenz schneller voranschreitet? Die Frage der Kausalität ist noch nicht geklärt. Es werden jedoch mögliche Zusammenhänge diskutiert (16). Dazu zählen die Auswirkungen einer chronischen Entzündung mittels Entzündungsmediatoren wie CRP, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden können.

Könnte umgekehrt eine parodontale Therapie den kognitiven Abbau vermindern? Mit dieser Frage befasste sich eine epidemiologische Studie in Deutschland, in der 177 behandelte, parodontal Erkrankte mit 409 unbehandelten Kontrollpersonen verglichen wurden (20). Die Behandlung der Parodontitis hatte einen moderaten Effekt und verbesserte das »Gehirnalter« um etwa zwei bis drei Jahre. Jedoch scheint sich die Parodontaltherapie eher bei jüngeren Menschen positiv auf das Demenzrisiko auszuwirken (22).

Welche Folgen es für die Kognition hat, wenn der Keim P. gingivalis oder dessen Gingipaine medikamentös blockiert werden, untersuchte eine US-amerikanische Studie in In-vitro-Versuchen und in Mausmodellen (17). Die Blockade mit niedermolekularen Gingipain-Inhibitoren verringerte unter anderem die Infektionsrate von P. gingivalis im Gehirn sowie die Neuroinflammation; die Autoren schließen daraus auf eine geringere Neurodegeneration. Die Übertragung des Behandlungsansatzes auf den Menschen brachte jedoch nicht die gewünschten Effekte. Einerseits erwies sich das Medikament als lebertoxisch, andererseits gab es kaum Verbesserungen hinsichtlich des kognitiven Abbaus (21).

Nicht nur chronische Entzündungen, sondern auch die lokale Speichelproduktion beeinflusst die Mundgesundheit und damit die Lebensqualität nachhaltig. Die großen und kleinen Kopfspeicheldrüsen bilden täglich zwischen 1,0 und 1,5 Liter Speichel. Im Lauf des Lebens verändert sich dessen Zusammensetzung nur unwesentlich, allerdings nehmen die Speichelflussraten im Alter ab (2).

Apothekenteams sollten besonders auf anticholinerg wirksame Medikamente achten. Dazu zählen etwa Antihistaminika, einige Antihypertensiva, Psychopharmaka, spasmolytische Urologika und Opioidanalgetika. Auch Diuretika können den Speichelfluss beeinträchtigen (2).

Xerostomie ist nicht nur schmerzhaft und quälend, sondern mindert auch die Mundgesundheit. Denn im Speichel enthaltene Substanzen wie Bicarbonat, Phosphat und Proteine neutralisieren zahnschädliche Säuren, während Fluorid, Calcium und Phosphat wichtig sind für die Remineralisierung der Zähne. Zudem nimmt die spülende Wirkung des Speichels ab, wodurch Essensreste und Bakterien im Mund verbleiben. Das führt zu vermehrtem Mundgeruch und erhöht das Risiko für Karies.

Das Apothekenpersonal kann hier verschiedene Produkte vorhalten, beispielsweise Kaugummis (ohne Zucker) oder Lutschtabletten sowie Speichelersatzpräparate in Form von Mundspüllösung, Spray oder Gel.

Generell wird eine Schleimhautentzündung als Mukositis bezeichnet, im Mundhöhlenraum spricht man von Stomatitis. Diese ist – unabhängig von der Ausprägung – in jedem Fall schmerzhaft. Die Betroffenen klagen über ein brennendes Gefühl beim Essen und Trinken und Schmerzen bei Berührung, zum Beispiel mit der Zahnbürste oder Zunge. Zu erkennen sind einzelne oder mehrere Stellen mit geschwollener, geröteter Mundschleimhaut, die manchmal weißlich erscheinen. Zahlreiche Ursachen kommen infrage (Tabelle).

Weitverbreitet ist die rezidivierende Stomatitis aphthosa (RSA). Die genaue Ursache ist unbekannt, aber oft wird eine Störung der angeborenen Immunität vermutet und die RSA als autoinflammatorische Erkrankung klassifiziert (26). Charakteristisch sind wiederkehrende schmerzhafte Ulzera der Mundschleimhaut. Das Spektrum reicht von einzelnen Läsionen (zwei- bis viermal/Jahr) bis zu einer nahezu ununterbrochenen Erkrankung, bei der sich ständig neue Geschwüre bilden, sobald die alten abheilen. Da einige Erkrankungen, zum Beispiel das Behçet-Syndrom, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Xerostomie, ähnlich aussehende Ulzera im Mundbereich verursachen, sollte man die Patienten zur Differenzialdiagnose an einen Arzt verweisen.