Die WHO-Stufenleiter ist überholt 

Die Tumorschmerztherapie ist eine Domäne der starken Opioide wie Morphin, Oxycodon, Hydromorphon und Levomethadon. Transdermal werden Buprenorphin und Fentanyl eingesetzt; letzteres gibt es auch in buccalen oder nasalen Applikationsformen. Alle können Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, Sedierung, Juckreiz und Harnverhalt auslösen. Myoklonien zeigten eine beginnende Überdosierung an, mahnte der Arzt. Zu Therapiebeginn seien für sieben bis zehn Tage Antiemetika und dauerhaft eine Obstipationsprophylaxe indiziert.

Goldstandard war lange Morphin. Heute gelten Hydromorphon und Oxycodon als gleichberechtigt, während es eine Kann-Empfehlung für Fentanyl und Levomethadon gibt. Bei mangelnder Wirksamkeit, starken Nebenwirkungen oder abnehmender Nierenleistung könne man das Opioid wechseln (Opioidrotation).

Hoffmann-Menzel wies auf den hohen Stellenwert der Koanalgetika hin. Dazu gehören Antidepressiva, allen voran Amitriptylin oder Doxepin, Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin sowie Glucocorticoide, die durch ihre abschwellende Wirkung gut bei Leberkapsel-Spannungsschmerz wirken. Bei Knochenmetastasen sollen Bisphosphonate und Denosumab den Knochenabbau stoppen und Frakturen vermeiden.

»Es gab einen großen Hype um diese Substanzen, aber die Realität ist eher ernüchternd«, erklärte der Schmerzexperte in der lebhaften Diskussion im Hinblick auf die Cannabinoide. »Aber wir erleben auch Patienten, die extrem profitieren von einer Cannabistherapie.« Man könne nicht vorhersagen, wer ansprechen wird und wer nicht.

Gleichwohl gebe es wenig bis keine Evidenz für Tumor- oder nozizeptive Schmerzen und wenig Evidenz beim neuropathischen Schmerz. Etwas besser sei die Lage bei spastischem Schmerz. Cannabinoide würden auch als Reservemittel bei Übelkeit, Erbrechen und Appetitmangel eingesetzt. »Es gibt keine Evidenz, dass Cannabis-Blüten oder -Extrakte besser wirken als wirkstoffdefinierte Fertigpräparate.«