Die Scham überwinden

Die erektile Dysfunktion (ED) ist definiert als mindestens sechs Monate andauernde Unfähigkeit, eine penile Erektion zu erreichen und aufrechtzuerhalten, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht. Während man davon ausgeht, dass gut 2 Prozent der Männer zwischen 20 bis 29 Jahren betroffen sind, steigt der Anteil bei 60- bis 69-Jährigen auf mehr als 50 Prozent. Keine ED liegt vor, wenn es nur gelegentlich nicht klappt.

Einer ED können organische und/oder psychische Ursachen zugrunde liegen. Zu den organischen Ursachen gehören unter anderem vaskuläre, neurogene oder endokrine Störungen. Bei den psychischen Ursachen unterscheidet man einen generalisierten Typ (zum Beispiel Libidomangel) von einem situativen Typ, bei dem die Partnerin oder der Partner, bestimmte Umstände oder Konflikte eine Rolle spielen. Während bei jüngeren Männern häufiger psychische Gründe vorliegen, überwiegen mit zunehmendem Alter organische Ursachen. Nicht selten spielen mehrere Faktoren eine Rolle, die sich zudem gegenseitig verstärken können. Zu Grunderkrankungen, die das Risiko für eine ED erhöhen, gehören Adipositas, Bluthochdruck, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen.

In der Therapie stellen heute Phosphodiesterase-5 (PDE-5)-Inhibitoren die Mittel der ersten Wahl dar. Auch in der Diagnostik kommen sie zum Einsatz. Ein gutes Ansprechen spricht für ein intaktes Gefäßsystem. Vier Substanzen stehen dabei zur Verfügung. In der Reihenfolge ihrer Zulassung sind dies Sildenafil (1998, Viagra® Pfizer und Generika), Tadalafil (2003, Cialis® Lilly und Generika), Vardenafil (2003, Levitra® Jenapharm) und Avanafil (2014, Spedra® Berlin-Chemie Menarini). Sie hemmen das Enzym Phosphodiesterase-5, das vorwiegend in der glatten Muskulatur der Penisschwellkörper, in der Lunge und den in Thrombozyten vorkommt. Dadurch erhöhen sie die Konzentration an zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) und bewirken über eine Aktivierung von endothelialem Stickstoffmonoxid (NO) eine Gefäßerweiterung. Auch Kontraindikationen und Wechselwirkungen sind bei den vier Substanzen, die alle vorwiegend über CYP3A4 metabolisiert werden, ähnlich.

Die vier Wirkstoffe unterscheiden sich jedoch in ihrer Kinetik (siehe Tabelle). Studien, die sie direkt miteinander vergleichen, liegen nicht vor. Eine Metaanalyse kommt allerdings zu dem Ergebnis, dass man bei ED-Patienten, denen es auf eine hohe Wirksamkeit ankommt, Sildenafil 50 mg bevorzugen sollte, während sich für diejenigen, für die die Verträglichkeit besonders wichtig ist, zunächst 10 mg Tadalafil empfiehlt. Bei nicht erfolgreicher Anwendung raten die Autoren zu 100 mg Udenafil, das jedoch in Deutschland nicht zugelassen ist (»European Urology« 2015, DOI: 10.1016/j.eururo.2015.03.031).

Hinweise zur Auswahl des geeigneten Wirkstoffs geben auch die Häufigkeit der Anwendung und die Erfahrung des Patienten mit dem jeweiligen Wirkstoff. So hat neben der bedarfsweisen Anwendung die tägliche Einnahme von Tadalafil in niedriger Dosierung Eingang in die aktuellen Guidelines der European Association of Urology (EAU) gefunden. Eine klinische Studie zeigt ihre Wirksamkeit (»The Journal of Sexual Medicine« 2015, DOI: 10.1111/jsm.12818). Möglich ist die tägliche Gabe einer niedrigen Dosierung durch die vergleichsweise lange Halbwertszeit von Tadalafil. Allerdings dauert es zwei bis drei Tage, bis ein ausreichender Wirkspiegel aufgebaut ist. Darauf muss man die Patienten hinweisen.

Nicht immer findet sich im ersten Therapieversuch der für einen Patienten am besten geeignete Wirkstoff. Dessen Rückmeldungen an den Arzt spielen daher eine wichtige Rolle. Die Patienten sollten außerdem berücksichtigen, dass sie sich an die Therapie zunächst gewöhnen müssen. Geduld mit sich selbst ist hierbei gefragt.

Sind PDE-5-Hemmer kontraindiziert, wirken sie nicht oder werden sie nicht vertragen, können in zweiter Linie SKAT, MUSE oder eine Vakuumpumpe eingesetzt werden. Bei der Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie (SKAT) (Caverject® Pfizer, Viridal® UCB) wird der Wirkstoff Alprostadil mittels einer speziellen Vorrichtung in den Penis gespritzt. Im Gegensatz zu PDE-5-Hemmern ist die Wirkung unabhängig von sexueller Stimulation. Beim Medicated Urethral System for Erection (MUSE® MEDA Pharma) wird derselbe Wirkstoff in Form eines Mikropellets in die Harnröhre eingebracht. Außerdem steht er in Form einer Creme (Vitaros® Ferring) zur Verfügung, die auf die Penisspitze auf- und so in die Harnröhre eingebracht wird.

Bei Letzterer ist zu beachten, dass auch die Partnerin mit dem Wirkstoff in Kontakt kommen kann. Männer sollten daher ein Kondom verwenden, wenn ihre Partnerin im gebärfähigen Alter ist. Auch Schwangere dürfen mit dem Wirkstoff nicht in Kontakt kommen. Ganz ohne Wirkstoff kommen Vakuumpumpen aus, die über den Penis gestreift werden, ein Vakuum erzeugen und so den Bluteinstrom in die Schwellkörper unterstützen.

Nicht zuletzt kann eine ED auf weitere Erkrankungen hinweisen. Sie sollte deshalb nicht nur als behandlungsbedürftige und zum Glück meist gut therapierbare Erkrankung wahrgenommen werden, sondern auch als mögliches (erstes) Warnzeichen für andere Erkrankungen, etwa für eine systemische Gefäßerkrankung. Eine aktuelle Studie weist außerdem darauf hin, dass Patienten mit ED unabhängig vom Testosteronspiegel ein erhöhtes Sterberisiko haben (»Journal of Endocrine Society«, DOI: 10.1210/jendso/bvaa046.1109).