Der Fleck muss weg

Sinnesorgan, Temperaturregler, Sonnenschutz und Wasserspeicher: Die Haut als größtes Organ des Körpers erfüllt viele Aufgaben. Ihre Farbe, Struktur und Faltenbildung sind individuelle Merkmale. Den Aufbau der Haut bestimmen drei Schichten: Oberhaut (Epidermis), Lederhaut (Dermis) und Unterhaut (Subcutis) (siehe Grafik unten).

Die Epidermis besteht hauptsächlich aus Keratinozyten, die aus der Basalschicht durch immer wieder neu gebildete Zellen an die Oberfläche geschoben werden, dort austrocknen, verhornen und abschuppen. Über einen Zyklus von vier Wochen wird die Haut so erneuert. In der Basalschicht eingelagert sind Langerhans-Zellen, die zum Immunsystem der Haut beitragen, sowie Melanozyten.

Die Melanin-Synthese der Haut erfüllt zwei wichtige Bedingungen: Schutz vor schädlichen Sonnenstrahlen sowie ausreichende Durchlässigkeit zur Ankurbelung der kutanen Vitamin-D-Synthese. Melanin wird aus der Aminosäure Tyrosin im Golgi-Apparat der Melanozyten synthetisiert und in den Melanosomen gespeichert. Dabei spielen genetische Faktoren, Enzyme (Tyrosinase) und Strukturproteine eine Rolle. Das Melanin wird über Ausstülpungen direkt in die umliegenden Keratinozyten transportiert und absorbiert dort eintreffendes UV-Licht. Dies schützt Zellkern und DNA vor strahlungsbedingten Veränderungen.

Die Anzahl an Melanozyten ist bei allen Menschen ähnlich, aber die Menge an Melanin bestimmt die Farbnuancen. Es gibt verschiedene Subtypen: Eumelanin (Braun-Schwarz-Pigment) und Phäomelanin (Rot-Pigment).

Endogene und exogene Faktoren beeinflussen den Hautzustand. Auch Systemerkrankungen hinterlassen Spuren. Der hohe Blutglucosewert bei Diabetes mellitus schädigt Zellstrukturen. Die Haut wird sehr empfindlich, neigt zu Trockenheit, Pigmentstörungen, erhöhter Infektanfälligkeit und gestörter Wundheilung. Der angekurbelte Stoffwechsel einer Hyperthyreose fördert Durchblutung, Schweiß- und Talgproduktion. Die Hypothyreose zeigt sich dagegen mit Trockenheit und Juckreiz. Bei Störungen des Lipidstoffwechsels lagert sich Fett (Xanthome) unter der Haut ab. Lebererkrankungen färben die Haut gelblich oder hinterlassen Leberhautzeichen, spinnenartige, stecknadelkopfgroße Knötchen. Ist die Niere erkrankt, wird die Haut fahl und trocken.

Mit dem Älterwerden verlangsamt sich der Zellerneuerungsprozess der Haut. Es bilden sich weniger Keratinozyten und die Pigmentproduktion verändert sich. Der Anteil an Hyaluronsäure, Kollagen und Elastin sinkt; damit verringern sich Spannkraft, Elastizität, und Feuchtigkeit. Die drei Hautschichten nehmen an Dicke, Funktion und eingelagerten Zellstrukturen ab (Grafik). Dies wiederum reduziert den UV-Schutz, die Temperaturregelung, Immunfunktion und Sinneswahrnehmung. Die verringerte Durchblutung und Vernetzung der Hautschichten führen zu erhöhter Empfindlichkeit und Anfälligkeit für Verletzungen. Fältchen werden tiefer.

Der Prozess der Hautalterung verläuft individuell und ist genetisch bedingt. Aber auch die lebenslange Hautpflege, Ernährung und Sonnenexposition haben maßgeblichen Einfluss. UV-Strahlung und entzündliche Prozesse stimulieren die Melanin-Produktion.

Im Alter von 70 bis 80 Jahren können die Hautveränderungen in eine irreversible Dermatoporose, eine Pergamenthaut, münden. Betroffen sind vor allem Handrücken, Schienbeine und Unterarme. Die Haut ist trocken, schuppig und reißt leicht ein. Die gestörte Hautschutzbarriere fördert Juckreiz und Infektionen.

Zur Vorbeugung und Behandlung einer Pergamenthaut sollte das Apothekenpersonal zu intensiver Pflege mit pH-neutralen, Alkohol-, Duft- und Konservierungsmittel-freien W/O-Emulsionen raten. Der Zusatz von Glycerin und Harnstoff erhöht die Feuchtigkeit, Panthenol regeneriert die Hautschutzbarriere und wirkt rückfettend. Guter Schlaf, Ernährung mit viel Obst und Gemüse sowie Cremes mit hohem Sonnenschutzfaktor tragen zu einer gesunden Haut bei.

In der Apotheke klagen ältere Patienten mitunter, dass sie sich beim Abnehmen eines Pflasters oder transdermalen therapeutischen Systems (TTS) die Haut aufreißen. Es gibt noch keine TTS, die auf die Bedürfnisse der Altershaut abgestimmt sind. Zum Ablösen von Pflastern jeder Art kann leicht erwärmte Kochsalzlösung oder ein Pflasterentferner auf Silikonbasis verwendet werden.

Immer wieder stehen Kunden in der Apotheke, die kleine bräunliche Flecken auf ihrer Haut entfernen wollen. Altersflecken sind von Alterswarzen zu unterscheiden; beides sind gutartige Hautveränderungen, die gehäuft mit dem Alter entstehen.

Altersflecken (Lentigines seniles, Lentigines solares) erscheinen als flache, ovale bis rundliche, gelbliche bis dunkelbraune Flecken an sonnenexponierten Stellen, also im Gesicht, an Handrücken, Hals, Dekolleté oder Unterarmen. Der Umfang variiert von winzig klein bis mehrere Zentimeter groß. Ursache ist eine erhöhte Exposition mit UV-Strahlung.

Neben dem Alterungsprozess der Haut und dem Sonnenlicht gibt es weitere Ursachen für Pigmentstörungen. Dazu zählen eine genetische Veranlagung, Hormonschwankungen, Verletzungen, Infektionen und verschiedene Arzneimittel (siehe dazu folgenden Beitrag).

Sommersprossen, Muttermale oder Leberflecken sind genetisch bedingt. Ein Melasma ist eine Pigmentstörung im Gesicht; es wird durch hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, Menopause) oder durch Einnahme hormoneller Kontrazeptiva hervorgerufen. Diese flächigen, unregelmäßig geformten und bräunlich gefärbten Flecken der Haut finden sich besonders an Stirn, Oberlippe, Wangen oder Schläfen. Die Bildung eines Melasmas ist vor allem estrogenabhängig. Aber auch Arzneimittel, Schilddrüsenhormone, Progesteron oder das Enzym Tyrosinase fördern die Entstehung. Melasmen bilden sich nach einer Schwangerschaft meist zurück.

Nach einer Verletzung der Hautstruktur oder nach Abheilen von Akneläsionen können Stellen mit veränderter Pigmentierung zurückbleiben. Ursache dieser Hyperpigmentierung ist eine postinflammatorische Überreaktion der Melanin-bildenden Zellen.

Pigmentflecken wie auch Altersflecken sind in der Regel harmlos, werden durch UV-Strahlung stärker sichtbar und verblassen im Winter. Dennoch sollte das Apothekenteam dazu raten, die (von der Krankenkasse erstatteten) Früherkennungsuntersuchungen beim Dermatologen oder Hausarzt zu nutzen, damit eine aktinische Keratose oder ein Melanom rechtzeitig erkannt werden.

Der Arzt kann Pigmentflecken je nach Tiefe und Ausmaß auf vielfältige Weise entfernen: mit Licht durch Laser oder IPL-Photorejuvenation, mit flüssigem Stickstoff durch Kryotherapie oder durch Abtragen mit Mikrodermabrasion. Narben, weitere Pigmentstörungen oder eine veränderte Hautstruktur sind mögliche Nebenwirkungen. Die Haut muss vor und nach der Behandlung mit Lichtschutzfaktor 50-plus geschützt werden.

Medizinisch-kosmetische Wirkstoffe in Bleichcremes können die Pigmentierung vor, während und nach der Melanin-Bildung beeinflussen. Verschreibungspflichtige Bleichcremes oder Peelings enthalten Tretinoin, Trichloressigsäure oder Hydrochinon. Goldstandard ist Hydrochinon, das die Melanin-Synthese hemmt. Da der Verdacht auf mutagene, kanzerogene und pigmentstörende Eigenschaften besteht, darf Hydrochinon in kosmetischen Produkten nicht mehr verwendet werden.

Schonendere Alternativen sind verschreibungsfreie Bleichcremes mit Vitamin C, Niacinamid, Resorcinol, Azelainsäure (ab 15 Prozent verschreibungspflichtig) oder Thiamidol. Nach der Anwendung über mindestens vier Wochen (Hauterneuerungszyklus) kommt es zur Entfärbung von Pigmentflecken.

Der beste Schutz gegen eine Hyperpigmentierung der Haut und Hautkrebs ist konsequenter Sonnenschutz (Kasten).

Mit mineralischen Pigmenten lassen sich die störenden Stellen kaschieren. Dies gilt auch für »Augenringe«, die vielfältige Ursachen haben. Es gibt eine Form der postinflammatorischen Hyperpigmentierung, getriggert durch Endzündungsmediatoren, durchscheinende erweiterte Gefäße oder anatomisch bedingte Schatten. Verstärkt werden Augenringe durch ungesunden Lebenswandel und wenig Schlaf.

Die Hypo- oder Depigmentierung ist genetisch bedingt oder erworben. Ursache ist eine geringere Anzahl an Melanozyten oder die verminderte Bildung von Melanin. Diese Störungen können lokal begrenzt, diffus oder großflächig auftreten.

Durch eine Verletzung, entzündliche Dermatose (zum Beispiel atopische Dermatitis, Psoriasis), Verbrennungen oder chemische Beanspruchung (Hydrochinon, Phenol) werden in betroffenen Hautstrukturen weniger Pigmente gebildet. Weitere Ursachen sind Erkrankungen (Lepra), Mangelernährung (Kwashiorkor), genetische Bedingungen (tuberöse Sklerose, Waardenburg-Syndrom), lokalisierte Sklerodermie, Lichen sclerosus, Pityriasis versicolor (oder Tinea versicolor), postinflammatorische Hypopigmentierung und Pityriasis alba.

Ein Beispiel einer vollständigen Depigmentierung ist der genetisch bedingte, nicht heilbare Albinismus. Trotz einer normalen Anzahl von Melanozyten fehlt die Melanin-Produktion fast vollständig. Haut, Haare und die Iris der Augen sind pigmentreduziert. Sehschärfe und räumliches Sehen können eingeschränkt sein. Depigmentierte Hautstellen sind besonders lichtempfindlich und benötigen einen hohen Sonnenschutz.

UV-Strahlung beeinflusst wesentlich das Risiko für Hautkrebs. Eine jährliche Steigerung der Inzidenz ist festzustellen. Die Strahlen verursachen eine Mutation des Tumorsuppressorgens p53 mit unkontrollierter Proliferation maligner Zellen.

Neben der kumulativen UV-Exposition durch Sonne oder Solarien spielen auch Expositionsspitzen verbunden mit einem Sonnenbrand eine Rolle. Weitere Risikofaktoren sind Alter, Geschlecht, genetische Disposition, heller Hauttyp, häufiger ungeschützter Aufenthalt im Freien und ein geschwächtes Immunsystem.

Ein Sonnenbrand ist eine Verbrennung ersten bis zweiten Grades. Die Hautrötung mit Ödemen heilt meist unter Abschuppung und reversibler Hyperpigmentierung ab. In der Apotheke können feuchtigkeitsspendende Lotionen empfohlen werden; Dexpanthenol wirkt antientzündlich, liposomale Photolyase regenerativ. Besonders der kindliche Sonnenbrand gilt als maßgeblicher Risikofaktor für die Entstehung eines Melanoms (schwarzer Hautkrebs; siehe auch folgenden Beitrag).

Zum weißen Hautkrebs zählt man das Basalzellkarzinom (Basaliom) und das Plattenepithelkarzinom (Spinaliom). Das Basaliom zeigt sich durch hautfarbene bis rötliche, pickelähnliche knotige Tumoren, oft mit einem perlschnurartigen Randsaum, das Spinaliom durch verhornte Knötchen oder eine verhornte, leicht erhabene Plaque. Betroffen sind vor allem sonnenexponierte Stellen sowie Kopf und Hals. Im fortgeschrittenen Stadium können diese Tumoren nässen, bluten und aggressiv in das angrenzende Gewebe einwachsen. Selten werden Metastasen gebildet.

Während Basalzellkarzinome auf intakter Haut ohne Präkarzinose entstehen, gilt die aktinische Keratose als Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms. Dieses zeigt sich als kaum sichtbare, rötliche, schuppige, raue Hautveränderung einzeln oder in Form größerer Läsionen. Der weiße Hautkrebs kann operativ entfernt werden. Je nach Lokalisation und Ausmaß kommen Strahlen-, Kryotherapie oder Laser zum Einsatz. Weitere Möglichkeiten sind die photodynamische Therapie mit 5-Aminolävulinsäure oder ihrem Methylester sowie Topika mit 5-Fluorouracil, Imiquimod, Diclofenac-Natrium 3 Prozent, Kaliumhydroxid 5 Prozent und Tirbanibulin.

Das Apothekenteam sollte die genaue Anwendung der Topika und potenziell hautreizende Nebenwirkungen erklären und die Patienten auf effektiven Sonnenschutz besonders während der Behandlung hinweisen.

Narben können entstehen, wenn Hautverletzungen tiefer als in die Epidermis eindringen. Es bildet sich Ersatzgewebe, das weniger Blutgefäße und Melanozyten sowie keine Haare, Talg- oder Schweißdrüsen enthält.

Während der Wundheilung wirken die Narben zunächst rötlich, anschließend blass und aufgrund der veränderten Ausrichtung der Kollagenfasern etwas starr. Bildet sich zu viel oder zu wenig Bindegewebe, erscheinen sie dicker und erhaben oder eingesunken im Vergleich zur umgebenden Haut. Ein unschönes Aussehen, Juckreiz, Schmerzen oder Spannungsgefühle belasten die Betroffenen.

Zur Behandlung und Pflege unschöner Narben sind verschiedene Medizinprodukte auf Basis von Silikon, Dimeticon, Dexpanthenol, Allantoin, Harnstoff oder Heparin im Handel. Allerdings ist die Geduld der Patienten gefragt. (Camouflage-)Make-up gleicht die Narbenhaut an die umgebende Haut an. Mit Mikrodermabrasion, chemischen oder Fruchtsäure-Peeling wird die obere Hautschicht abgetragen oder operativ mit Laser behandelt. Häufig werden verschiedene Methoden kombiniert.

Fazit: Hautflecken stören die Betroffenen meistens sehr. In der Apotheke sollte darauf hingewiesen werden, Hautflecken nach der ABCDE-Regel zu beobachten, an Hautscreenings teilzunehmen und bei Veränderungen oder Begleitsymptomen wie Fieber oder Blutungen den Arzt zu konsultieren.