Hohe Kosten, wenige Daten

Hämatologen und Onkologen stehen unter großem Druck. Auch die Öffentlichkeit und Patientenorganisationen hegen große Erwartungen an die medikamentöse Krebstherapie, seitdem die molekularbiologische Forschung beachtliche Fortschritte in der onkologischen Grundlagenforschung erzielt hat. In der Therapie hätten sich diese Erkenntnisse jedoch erst vereinzelt niedergeschlagen, berichtete Ludwig.

So hätten die monoklonalen Antikörper Rituximab, Cetuximab und Bevacizumab sowie Kinaseinhibitoren wie Trastuzumab und Imatinib die Therapie bei einzelnen Indikationen grundlegend verändert. Der Facharzt für Hämatologie und Onkologie warf jedoch die Frage auf, ob vor allem der zukünftige therapeutische Fortschritt auch finanzierbar sein wird.

Laut einer Umfrage unter Onkologen, die bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie kürzlich vorgestellt worden war, verzichtet die Mehrzahl der Onkologen zumindest gelegentlich auf die als optimal eingestufte Therapie – meist aus Kostengründen. Solche Entscheidungen würden bisher nur selten getroffen und insbesondere nur dann, wenn der Zusatznutzen gering erscheint, führte Ludwig weiter aus. Der Einstieg in eine Rationierung am Krankenbett habe aber auch in der Onkologie begonnen.

Unbefriedigende Datenlage

Das Dilemma in der Onkologie wird durch die unbefriedigende Datenlage wesentlich verschärft. »Zum Zeitpunkt des Markteintritts wissen wir oft noch wenig über das Arzneimittel. Während ein Medikament bei anderen Indikationen an 2000 bis 5000 Patienten geprüft wird, sind bei Onkologika oft nur 500 bis 1000 Patienten in die Studien eingeschlossen«, sagte Ludwig. Mehr als jede zweite Fachinformation und Packungsbeilage wird später geändert, beispielsweise indem Warnhinweise ergänzt werden.

In klinischen Studien zur Wirksamkeit medikamentöser Therapien in der Onkologie gilt die Überlebensdauer als harter Endpunkt, da sie den Patientennutzen eindeutig abbildet. In Zulassungsstudien würden jedoch zunehmend Surrogatparameter wie »progressionsfreies oder krankheitsfreies Überleben« als weiche Endpunkte gewählt, monierte der Onkologe. Dies berücksichtige die Lebensqualität der Patienten in der ihnen verbleibenden Zeit nicht.

Der unbefriedigenden Datenlage liegt neben ökonomischen Interessen auch ein Konflikt der Zulassungsbehörden zugrunde: Einerseits darf der Zugang zu neuen Wirkstoffen gegen schwere Erkrankungen nicht unnötig verzögert werden, andererseits ist eine gründliche Bewertung notwendig. Besonders bei schwerwiegenden Erkrankungen, wie fortgeschrittenen und medikamentös vorbehandelten Tumor­erkrankungen, ist die Zulassungsbehörde aus ethischen Erwägungen häufig gezwungen, einen Markteintritt trotz bestehender Unsicherheiten bei Wirksamkeit und Risiken zu ermöglichen.

Der wesentliche Erkenntnisgewinn zu einer Arznei entstehe nach der Zulassung, betonte Ludwig, der auch Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist. Der Onkologe forderte deshalb unabhängige klinische Post-Zulassungsstudien, ohne die Ärzte vielfach im Dunkeln tappen würden. »Wir benötigen dringend unabhängige Phase-IV-Studien, um den Nutzen einer Substanz bewerten zu können. Bis jetzt kommen die weitaus meisten Daten nach der Zulassung einer onkologischen Substanz von der Industrie.«

Bewertung durch das IQWiG

Auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) setzt sich mit der Frage ausei­nander, inwieweit die enormen Kosten der modernen Onkologika den Patienten Nutzen bringen und ob die Kosten-Nutzen-Relation eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Kran­kenversicherungen rechtfertigt. »Wir werden onkologische Substanzen in der nächsten Zeit einer Nutzenbewertung unterziehen«, sagte Professor Dr. Jürgen Windeler, Leiter des IQWiG.

Die entscheidenden Kriterien für den Patientennutzen definiert das Sozialgesetzbuch V: die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität.

Eine Nutzenbewertung für Tumor­therapeutika sei jedoch eine außerordentlich komplexe Aufgabe, die auch ethisch schwierige Abwägungen beinhalte, erläuterte Windeler: Endpunkt der weitaus meisten Studien in der Onkologie ist das progressionsfreie Überleben der Patienten, das jedoch stark vom Zeitpunkt der Diagnose abhängt. Bedeutet nun eine Verdopplung der progressionsfreien Überlebenszeit viel oder wenig? Wie schwer wiegt ein Monat für einen Schwerstkranken?

Das IQWiG werde auch den relativen Nutzen einer medikamentösen Behandlung berücksichtigen, nicht nur den absoluten, unterstrich Windeler. Bei einem durchschnittlichen progressionsfreien Überleben von einem Monat ohne Therapie sei ein weiterer Monat, der durch eine Behandlung gewonnen wird, für den Patienten von hoher Bedeutung.

Um einerseits die enormen Kosten in der onkologischen Versorgung in den Griff zu bekommen, andererseits die Behandlung für den Patienten effektiver und sicherer zu gestalten, wurden in Tutzing neben intensivierten Phase-IV-Studien eine Beschränkung der Therapie bei Innovationen auf einzelne Zentren sowie die Einführung einer Positivliste diskutiert.

Optionen offenlassen

Ludwig plädierte in der Diskussion jedoch dafür, dass eine Vielfalt an Therapieoptionen für die Patienten bestehen bleibt: »Wir brauchen in der Onkologie mehrere Substanzen für eine Indikation, um dem Patienten auch Optionen für eine zweite und dritte Therapie anbieten zu können«. /