Indikation hinterfragen |
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23.11.2016 09:12 Uhr |
Von Lisa Goltz, Holger Knoth und Jane Schröder / Die ABDA- Datenbank rät von der gleichzeitigen Anwendung von ACE- Hemmern und Spironolacton ab. Als Grund wird eine verstärkte Kaliumretention genannt, die mit einem erhöhten Hyperkaliämie-Risiko einhergeht. Bei bestimmten Herzinsuffizienz-Patienten kann die Kombination jedoch durchaus ihre Berechtigung haben.
Bei der Einschätzung der Wechselwirkung ACE-Hemmer und Spironolacton sollte stets hinterfragt werden, welche Indikation zugrunde liegt. Während die Kombination in der Behandlung der Hypertonie keinen Stellenwert hat, gehört sie bei der Therapie der Herzinsuffizienz zur leitliniengerechten Medikation. Der Einsatz von Spironolacton bei Herzinsuffizienz ist allerdings eine Off-Label-Anwendung.
Herzinsuffiziente profitieren
Die Kombination ACE-Hemmer und Spironolacton kann erwiesenermaßen schwere Hyperkaliämien verursachen, die potenziell lebensbedrohlich sein können. Das Risiko erhöht sich mit steigender Dosis von Spironolacton. In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 1663 Patienten, die entweder einen ACE-Hemmer plus Spironolacton oder einen ACE-Hemmer allein einnahmen, wurde auch die Inzidenz schwerer Hyperkaliämien ausgewertet (»New England Journal of Medicine« 1999, DOI: 10.1056/NEJM199909023411 001). Bei einer Dosis von 25 mg Spironolacton lag die Hyperkaliämie-Inzidenz bei 2 Prozent verglichen mit 1 Prozent in der Gruppe, die nur einen ACE-Hemmer bekam. Weitere Risikofaktoren für das Entstehen einer Hyperkaliämie sind eine eingeschränkte Nierenfunktion, Diabetes mellitus, fortgeschrittenes Alter sowie die Einnahme von Kalium-haltigen Supplementen.
Die wichtigste Erkenntnis aus der Studie war jedoch, dass bei bestimmten Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz das Risiko für Hospitalisierung und vorzeitigen Tod gesenkt wird, wenn sie zusätzlich zu einem ACE-Hemmer und Betablocker einen Aldosteron-Antagonisten wie Spironolacton einnehmen. Hierbei handelt es sich um Patienten mit einer Herzinsuffizienz der Klassen NYHA II-IV mit einer Ejektionsfraktion ≤ 35 Prozent, die trotz Behandlung mit ACE-Hemmer und Betablocker unter persistierenden Symptomen leiden. Dieser wichtige Umstand für die Kombinationsbehandlung wird aber bislang weder in der ABDA-Datenbank noch in den Fachinformationen der betroffenen Arzneimittel erwähnt.
Patienten, die die Kombination aus diesem Grund erhalten, benötigen eine engmaschige Kontrolle der Kalium-Werte sowie der Nierenfunktion als risikominimierende Maßnahme. In der Apotheke sollte insbesondere darauf geachtet werden, dass die Patienten Kalium nicht zusätzlich über Nahrungsergänzungsmittel zuführen. Schildert der Patient Beschwerden, die auf eine Hyperkaliämie schließen lassen, wie Empfindungsstörungen oder Muskelschwäche, sollte zu einem ein Arztbesuch geraten werden. Liegen die Kaliumwerte im Normbereich ist keine Intervention erforderlich.
Die Leitlinie zu Herzinsuffizienz der European Society of Cardiology macht folgende konkrete Vorgaben für die Kontrolle der Kaliumwerte: Nach Therapiebeginn oder einer Dosissteigerung sollte nach einer, vier, acht und zwölf Wochen eine Kaliumbestimmung erfolgen. Anschließend erfolgt die Kaliumbestimmung in Dreimonatsintervallen beziehungsweise nach einem Jahr in Viermonats-Intervallen. Bei einem Kaliumanstieg über 5,5 mmol/l oder einem Kreatininanstieg über 2,5 mg/dl sollte die Spironolacton-Dosis halbiert werden. Steigt der Kaliumwert über 6,0 mmol/l oder der Kreatininwert über 3,5 mg/dl, muss die Therapie mit Spironolacton sofort abgebrochen werden. Liegt vor Therapiebeginn bereits ein Kaliumwert über 5,0 mmol/l oder ein Kreatininwert über 2,5 mg/dl vor, sollte eine Spironolacton-Gabe nicht beziehungsweise nur durch einen Spezialisten begonnen werden.
Interaktion differenziert betrachten
Bei Patienten, die eine Kombination aus ACE-Hemmer und Spironolacton erhalten, muss demnach differenziert werden, welche Indikation zugrunde liegt. Da bestimmteHerzinsuffizienz-Patienten deutlich von der Kombination profitieren, wird bei diesen das erhöhte Hyperkaliämie-Risiko in Kauf genommen. Zur Risikominimierung muss eine engmaschige Kontrolle der Nierenfunktion und der Kaliumwerte erfolgen. Liegen diese im Normbereich, ist keine Intervention erforderlich. /
Literatur bei den Verfassern
Die Autoren sind Apotheker und beim Arzneimittelberatungsdienst am Universitätsklinikum in Dresden tätig. Dort unterstützen sie an der Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen teilnehmende sächsische Apotheker und Ärzte bei fachlichen Fragen.
