Beratungsintensive Arzneistoffe

Doch orale Tumortherapeutika sind hochwirksame Arzneimittel. »Es sind die erklärungsbedürftigsten Produkte, die ich kenne«, sagte der Leitlinienbeauftragte der Deutschen Gesellschaft für onkologische Pharmazie, Jürgen Barth vom Universitätsklinikum Gießen, auf dem onkologisch-pharmazeutischen Fachkongress NZW Süd in Ravensburg.

Auch der Chefapotheker des Universitätsklinikums Tübingen Hans-Peter Lipp, betonte die speziellen Risiken der oral verfügbaren Zytostatika und zielgerichteten Substanzen. Auf dem 17. onkologisch-pharmazeutischen Fachkongress NZW in Hamburg ging er, wie auch Barth in Ravensburg, auf die speziellen Herausforderungen bei der Beratung der Patienten ein. »Bei der Abgabe müssen Apotheker nicht nur im Rahmen der Plausibilitätskontrolle erhebliche Sachkunde beweisen«, sagte Lipp.

Falsch verstandene Einnahmeregeln

Wie gefährlich es sein kann, wenn Patienten nicht richtig über die Einnahmemodalitäten aufgeklärt sind, zeigt das Beispiel des Nitrosoharnstoffs Lomustin. So kam es in den Vereinigten Staaten Mitte der 1990er-Jahre bei einer jungen Frau aufgrund einer Überdosierung zu einem Todesfall. Über sieben Tage hatte sie täglich 200 mg des Alkylans eingenommen. Korrekterweise wird Lomustin jedoch in einem Sechswochenintervall appliziert. »Vermutlich ist die Patientin nicht von ihrem Arzt unterwiesen worden und der abgebende Apotheker hat nicht nachgefragt, ob die Patientin weiß, wie die Tabletten einzunehmen sind«, sagte Barth. Auch in Deutschland sind bereits Lomustin-Überdosierungen aufgetreten. Zur Sicherheit sollte der Apotheker unabhängig vom Zytostatikum prinzipiell den Patienten befragen, ob er vom Arzt in die Einnahmemodalitäten unterwiesen worden ist und diese verstanden hat.

Erklärungsbedürftige Galenik

Bei einigen Tumortherapeutika sind zudem spezielle Einnahmeregeln zu beachten. Zu ihnen gehört zum Beispiel Vinorelbin. Es wird in einer Weichgelatinekapsel gegeben, die mit einer Flüssigkeit aus Ethanol 99,5 Prozent, Glycerol, Macrogol 400 und Glycerol 85 Prozent gefüllt ist. »Der flüssige Inhalt ist ein Irritans und darf weder mit der Haut, der Schleimhaut noch mit den Augen in Kontakt kommen, da es zu Reizungen bis hin zu Schleimhautnekrosen kommen kann«, sagte Barth. Bei der Abgabe in der Apotheke ist es daher wichtig, die Patienten speziell darauf hinzuweisen und vor dem Zerbeißen der Kapseln zu warnen.

Nicht mit den Mahlzeiten

Aufgrund der oralen Applikation muss der Gastrointestinaltrakt als Absorptionsort berücksichtigt werden. So gibt es eine Reihe oraler Tumortherapeutika, die vor beziehungsweise nach einer Mahlzeit einzunehmen sind. Zu ihnen gehören beispielsweise Busulfan (1 Stunde vor dem Essen/2 Stunden nach dem Essen.), Chlorambucil (30 bis 60 Minuten vor dem Essen), Melphalan (30 Minuten vor dem Essen.), Lomustin (nüchtern) und Temozolomid (nüchtern) sowie Methotrexat (nüchtern), 6-Mercaptopurin (30 bis 60 Minuten vor dem Essen) und Tegafur (1 Stunde vor dem Essen/1 Stunde nach dem Essen).

Bei Melphalan vermindert die Anwesenheit von Aminosäuren die Resorption des Alkylans. Dies gilt vor allem für Aminosäure L-Leucin. Bei der Beratung sollte der Apotheker den Patienten somit darauf hinweisen, dass unter einer Melphalan-Therapie Leucin-reiche Nahrungsmittel zu meiden sind. Dazu gehören beispielsweise Weizenkeime, Thunfisch, Erdnüsse, Lachs, Rindfleisch (Filet), Kichererbsen, Hüttenkäse und unpolierter Reis. »Besser ist es jedoch, der Empfehlung zu folgen und die Filmtabletten mindestens eine halbe Stunde vor der Mahlzeit einzunehmen«, sagte Barth. Auch für einige niedermolekulare Kinaseinhibitoren, wie etwa Erlotinib (1 Stunde vor dem Essen/2 Stunde nach dem Essen) oder Lapatinib (1 Stunde vor dem Essen/2 Stunde nach dem Essen) wird die Applikation nicht zu den Mahlzeiten empfohlen. So können etwa Fische wie Steinbutt durch ihren Fettgehalt die Bioverfügbarkeit von Lapatinib um das 4,3-Fache steigern.

Warnung vor Interaktionen

Andere Tumortherapeutika können durchaus mit einer Mahlzeit eingenommen werden. Wenn sie jedoch wie das Vinca-Alkaloid Vinorelbin oder der niedermolekulare Kinaseinhibitor Imatinib über das Isoenzym CYP3A4 verstoffwechselt werden, ist es sinnvoll, potenzielle Wechselwirkungen im Rahmen des Beratungsgesprächs anzusprechen. So möchten Krebspatienten zum Beispiel oft zur Aufbesserung ihrer Stimmungslage zusätzlich ein Johanniskraut-Präparat einnehmen. Der CYP3A4-Induktor kann jedoch die Pharmakokinetik dieser Arzneistoffe verändern. »Viele Patienten wollen sich zudem mit OTC-Produkten wie etwa Gingko oder Ginseng etwas Gutes tun«, sagte Lipp. Davon sei jedoch abzuraten, da das Risiko von Arzneimittelinteraktionen größer als der wahrscheinliche Nutzen ist.

Ein weiteres Chemotherapeutikum, bei dem mit Nahrungsmittel-Interaktionen gerechnet werden muss, ist Procarbazin. Obwohl das Alkylans unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden kann, besteht ein dringender Beratungsbedarf. Denn als schwacher Hemmstoff der Monoaminoxidase ist, kann die gleichzeitige Einnahme von Procarbazin und Nahrungsmitteln mit einem hohen Gehalt an Tyramin zu Bluthochdruckkrisen führen. Laut Fachinformation sollten die Patienten den Genuss von Käse, Streichkäse, Joghurt, methylxanthinhaltigen Getränken, wie Kaffee oder schwarzer Tee, alkoholischen Getränken, wie Bier oder Wein, Schokolade, Hartwurst und vielen weiteren Nahrungsmitteln vermeiden.

Auch Vitamine können unerwünschte Interaktionen herbeiführen. Ein Beispiel dafür ist das orale 5- Fluorouracil-Derivat Capecitabin. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Folsäure beziehungsweise Folinsäure können ausgeprägte Anorexie, Erbrechen, schwerer Durchfall, Knochenmark- und Blutbildschäden sowie herzschädigende Effekte auftreten. Apotheker sollten daher im Rahmen einer Capecitabin-Therapie von Multivitaminpräparaten dringend abraten. »Auch in Produkten wie Haut-, Haar- und Nagelvitaminen können Folinate enthalten sein«, warnte Barth. Es bestehe jedoch keine Notwendigkeit, dass ein Capecitabin-Patient seine Ernährung umstellt. Dagegen sollten Raucher ihre Gewohnheiten ändern, wenn sie beispielsweise Erlotinib bekommen. So kann der Genuss von Tabak über eine Enzyminduktion von CYP 1A2 zu einer Unterdosierung von Erlotinib führen.

Sicherstellung der Compliance

Ein großes Maß an Einfühlungsvermögen erfordert die Sicherstellung der Compliance. Denn ein Therapieerfolg ist nur dann erzielbar, wenn der Apotheker seine Patienten dazu motivieren kann, die vorgegebenen Dosisempfehlungen einzuhalten. Besonders schwierig ist diese Aufgabe, wenn sich Patienten mit Suizidgedanken tragen oder zu den sogenannten Over-Usern gehören, die glauben, wenn sie die doppelte Anzahl ihrer Arzneimittel einnehmen, können sie den Tumor doppelt so gut bekämpfen. Obwohl es im Rahmen eines Beratungsgesprächs kaum möglich ist, solche Patienten zu erkennen, sollte stets auch an die übermäßige Verwendung der oralen Arzneimittel gedacht werden.

Nicht selten kommen Patienten aus Angst vor Nebenwirkungen auch auf die Idee, eine geringere Dosis zu wählen. Daher ist bereits im Vorfeld einer oralen Tumortherapie die umfassende Beratungskompetenz des Apothekers gefragt. So kann er Prophylaxemaßnahmen empfehlen oder auf wahrscheinliche Nebenwirkungen hinweisen. /