Wenn aus Therapie Ursache wird |
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08.11.2017 10:18 Uhr |
Von Christina Hohmann-Jeddi, Mannheim / Alle Schmerzmittel können bei Übergebrauch zu einem sekundären Kopfschmerz führen. Viele Patienten sind sich dessen nicht bewusst. Oft hilft schon eine Aufklärung über die Zusammenhänge, um aus dem Teufelskreis auszubrechen. Zum Teil ist ein Entzug nötig.
Wer häufig unter Kopfschmerzen leidet, nimmt auch entsprechend oft Kopfschmerzmittel ein. Wenn dies zu häufig geschieht, kann daraus ein Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz (MÜK) entstehen. Dieser ist definiert als Kopfschmerz bei Patienten mit vorbestehendem primärem Kopfschmerz wie Migräne oder Spannungskopfschmerz, der an mehr als 15 Tagen pro Monat auftritt, und einem Übergebrauch von Schmerzmitteln, der länger als drei Monate andauert. Dabei besteht ein Übergebrauch, wenn Triptane, Ergotamine, Opioide oder Kombinationsanalgetika an mehr als zehn Tagen pro Monat beziehungsweise einfache Analgetika an mehr als 15 Tagen pro Monat eingenommen werden. Durch den Übergebrauch kann unbeabsichtigt aus der Therapie eine Ursache der Beschwerden werden.
Verschiedene Risikofaktoren
Über die Ätiologie, Pathophysiologie und Therapie dieser sekundären Kopfschmerzform referierte Professor Dr. Zaza Katsarava, Chefarzt am Evangelischen Krankenhaus Unna, Mitte Oktober auf dem Deutschen Schmerzkongress in Mannheim. Die Prävalenz des MÜK in der Bevölkerung liegt bei etwa 1 Prozent. »Man nimmt an, dass es eine genetische Disposition gibt, denn nicht alle Patienten mit Übergebrauch entwickeln einen MÜK«, sagte der Neurologe. Weitere Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, ein Alter unter 50 Jahre, niedriger Bildungsstatus, Rauchen und körperliche Inaktivität. MÜK ist auch assoziiert mit psychiatrischen Erkrankungen wie Depression und Angststörungen, wobei noch unklar ist, ob es sich bei diesen um Risikofaktoren oder Folgen des MÜK handelt. Wie groß das Risiko für einen MÜK ist, hängt auch von der verwendeten Substanz ab. Er entwickelt sich rascher bei der Einnahme von Triptanen, Opioiden und Kombinationsanalgetika im Vergleich zu einfachen Analgetika.
Die Pathophysiologie ist noch nicht vollständig verstanden. Laut einem Übersichtsartikel in »Nature Reviews« aus dem Jahr 2016 scheint der Übergebrauch die dem primären Kopfschmerz zugrundeliegenden Pathomechanismen zu verstärken (DOI: 10.1038/nrneurol.2016.124). Ein Aspekt ist dabei, dass Schmerzmittel den Neurotransmitter-Stoffwechsel verändern können. Gerade Störungen im serotonergen und im Endocannabinoid-System scheinen eine wichtige Rolle bei der Entstehung des MÜK zu spielen. Diese führen zu einer Sensibilisierung des zentralen und peripheren Schmerzwahrnehmungs-Systems und einer Übererregbarkeit der neuronalen Strukturen.
»Man findet Veränderungen im ZNS«, sagte Katsarava. So ist zum Beispiel das Volumen der grauen Hirnsubstanz in verschiedenen Regionen im Vergleich zu Personen ohne MÜK verändert und in einigen Hirnregionen ist mithilfe von funktioneller Bildgebung ein Hypometabolismus zu erkennen. Die Art der Veränderungen hängt dabei wohl von der übergebrauchten Substanz ab, berichtete der Neurologe. Auch auf den Entzug hat diese einen Einfluss. So konnte Katsarava bereits 2001 in einer klinischen Studie zeigen, dass Entzugssymptome bei Übergebrauch von Triptanen nur für durchschnittlich vier Tage auftreten, während diese bei Ergotamin-Derivaten etwa sieben und bei nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) im Durchschnitt neun Tage zu beobachten waren (»Neurology«, DOI: 10.1212/WNL.57. 9.1694).
Meist keine körperliche Abhängigkeit
»Patienten mit Triptan-induziertem MÜK haben einen einfacheren Entzug und eine bessere Prognose als Patienten, die andere Analgetika einnehmen«, sagte Katsarava. Dabei sei es fast nicht gerechtfertigt, von einem Entzug zu sprechen, da die Symptomatik nur kurz bestünde und leicht ausfalle, und außer bei den Opioiden keine physische Abhängigkeit vorhanden sei. Typisch ist, dass nach Absetzen der Medikation die Kopfschmerzen verstärkt auftreten, zusätzlich können Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie, Schlafstörungen, Unruhe oder Angst hinzukommen.
Zum Teil sei bei den Betroffenen gar kein Entzug nötig, berichtete der Referent. Bei einem Teil der Patienten reiche eine Aufklärung über die Zusammenhänge zwischen Übergebrauch und Kopfschmerz aus, um die Einnahmehäufigkeit unter die kritische Schwelle zu senken. Das zeige unter anderem die BIMOH-Studie, deren Ergebnisse 2015 im »Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry« erschienen (DOI: 10.1136/jnnp-2014-308548). In dieser Untersuchung erhielten die Patienten in einer etwa neunminütigen Präsentation von ihrem Hausarzt Informationen zum MÜK. Das allein führte bei der Hälfte der Patienten dazu, dass sich der chronische Kopfschmerz innerhalb von drei Monaten zurückbildete. Insgesamt nahm die Zahl der Kopfschmerztage durch die Kurzintervention um durchschnittlich 7,3 Tage pro Monat ab. »Die Hälfte der Patienten wurde somit von Chronikern zu Episodikern«, sagte Katsarava. In anderen Untersuchungen wurden sogar noch bessere Ergebnisse erreicht, heißt es in der Publikation. Zwei italienische Beobachtungsstudien berichten von Quoten von 78 bis 92 Prozent der Patienten, die zwei Monate nach Aufklärung weder einen chronischen Kopfschmerz noch einen Medikamenten-Übergebrauch aufwiesen.
Prophylaxe starten
Da die überwiegende Zahl der Patienten mit MÜK Migräniker sind, ist es sinnvoll, nach Aufklärung und/oder Absetzen der symptomatischen Therapie, eine Prophylaxe zu beginnen. Wissenschaftliche Evidenz gibt es dem Nature-Review zufolge für Topiramat und Onabotulinumtoxin A. Zum Teil sei eine Verhaltenstherapie nötig, um die psychischen Komorbiditäten zu behandeln. Auch eine Stressreduktion ist sinnvoll, machte Katsarava deutlich, »denn Stress ist mit Sicherheit ein Migräne-Trigger«. Das gilt auch für den Spannungskopfschmerz, wie eine Beobachtungsstudie aus Katsaravas Arbeitsgruppe von 2014 zeigt: Ihr zufolge nimmt in Stresszeiten die Anzahl der Kopfschmerztage bei Migränikern und noch deutlicher bei Patienten mit Spannungskopfschmerz zu (»Cephalgia«, DOI: 10.1177/0333102414563087). /
