Orale Blutgerinnungshemmer im Vergleich |
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30.10.2012 16:06 Uhr |
Von Maria Pues, Greifswald / Die neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran und Rivaroxaban (seit 2008) sowie Apixaban (seit 2011) erleichtern die Therapie. Für Ärzte, Apotheker und Patienten gibt es dennoch einiges zu beachten.
Die Therapie mit den neuen Antikoagulanzien ist für Patienten in vieler Hinsicht einfacher als die Anwendung von Heparinen, die nur in Form von Injektionen zur Verfügung stehen. Und sie machen weniger Probleme als eine Antikoagulation mit Phenprocoumon, die nur schwer zu steuern ist und außerdem ein Monitoring mittels INR-Wert benötigt. Diese sei jedoch bei den neuen Substanzen nicht nur nicht notwendig, sondern auch nicht möglich, erläuterte Professor Dr. Susanne Alban, Universität Kiel, während der Jahrestagung der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG) in Greifswald. Im Gegensatz zu Vitamin-K- Antagonisten wie Phenprocoumon, die als indirekte Antikoagulanzien die Synthese von Gerinnungsfaktoren hemmen, interagieren die neuen Substanzen direkt mit diesen. Apixaban (Eliquis®) und Rivaroxaban (Xarelto®) hemmen direkt, selektiv, kompetitiv und reversibel den Gerinnungsfaktor Xa, Dabigatranetexilat (Pradaxa®) ist ein Thrombin-Hemmstoff. Mit dem Xa-Inhibitor Edoxaban, der inzwischen die Studienphase III erreicht hat, ist ein vierter Wirkstoff auf dem Weg zur Marktreife.
Dabigatran-Besonderheiten
Bei Dabigatranetexilat handelt sich um ein Prodrug, das zudem schlecht löslich ist, erklärte Alban weiter. Daher habe man den Wirkstoff auf Weinsäure-Pellets gezogen und diese in Kapseln gefüllt. Bei diesen handle es sich um recht große Exemplare, die für manchen Patienten möglicherweise schwer zu schlucken sind. Die Kapseln dürfen jedoch nicht geöffnet werden, um die Einnahme zu erleichtern oder die Pellets über eine Sonde zu verabreichen, denn dabei könne sich die Bioverfügbarkeit um bis zu 75 Prozent erhöhen, warnte Alban. Darüber hinaus reagiert das Arzneimittel empfindlich auf Luft und Feuchtigkeit. Die Besonderheiten der Arzneiformulierung erklären auch, warum bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom mit keiner zuverlässigen Wirkung zu rechnen ist.
Ein besonderes Augenmerk müssen Mediziner auch auf die Nierenfunktion ihrer Patienten richten. Diese lässt im Alter naturgemäß nach. Verschiedene Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes können diesen Rückgang teilweise stark beschleunigen. Renal eliminierte Wirkstoffe können dann akkumulieren, was zu einer erhöhten Blutungsneigung führen kann. Dabigatran wird vorwiegend renal eliminiert, Apixaban zu einem Viertel und Rivaroxaban zu einem Drittel. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion darf Dabigatran daher nicht zum Einsatz kommen, Apixaban und Rivaroxaban müssen in ihrer Dosis reduziert werden. Bei einer mäßigen Niereninsuffzienz müssen die Dosierungen von Dabigatran und Rivaroxaban an die Nierenfunktion angepasst werden. Die Referentin wies darauf hin, dass zur Dosisanpassung der neuen Antikoagulanzien nur die Formel von Cockgroft und Gault zur Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate zuverlässige Werte liefert. Auch vor Operationen spielt die Nierenfunktion eine Rolle, da bei eingeschränkter Funktion Plasmaspiegel und Wirkung renal eliminierter Wirkstoffe langsamer nachlassen. Vorteilhaft für die Patienten ist in jedem Fall, dass das sogenannte Bridging mit Heparin wie bei Phenprocoumon nicht notwendig ist.
Wechselwirkungen
Zu Wechselwirkungen mit den neuen Antikoagulanzien kann es unter anderem bei gleichzeitiger Anwendung mit Induktoren und Inhibitoren des P-Glykoproteins kommen. Induktoren wie Rifamipicin und Johanniskraut senken die Blutspiegel der Antikoagulanzien, Inhibitoren wie Verapamil oder Clarithromycin erhöhen sie. Rivaroxaban wechselwirkt außerdem mit Induktoren und Inhibitoren von CYP3A4 wie Johanniskraut oder HIV-Proteaseinhibitoren.
Kontraindiziert sind die neuen Antikoagulanzien unter anderem bei Patienten mit bestimmten Lebererkrankungen, wenn diese mit Gerinnungsstörungen einhergehen. Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren liegen keine Daten vor, ebenso für Schwangere und Stillende. /
| Wirkstoff | Bioverfügbarkeit | Variabilität | tmax (h) | terminale HWZ (h) |
|---|---|---|---|---|
| Dabigatranetexilat | 6,5% | hoch: circa 80% | circa 2 | Gesunde 12 bis 14, nach schwerer Gelenk-OP 14 bis 17 |
| Rivaroxaban | 80 bis 100% | mäßig: 30 bis 40% | 2 bis 4 | Junge: 5 bis 9, Ältere: 11 bis 13 |
| Apixaban | circa 50% | mäßig: circa 30% | 3 bis 4 | 14 bis 17 |
