Innovationen kritisch betrachten

Welchen Informationsgewinn zu neuen Arzneimitteln die frühe Nutzenbewertung verschafft, berichtete Dr. Beate Wieseler vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Die Zwischenbilanz der Nutzenbewertung fällt bisher eher nüchtern aus: »In mehr als der Hälfte der Fälle gibt es keinen Nachweis für einen Zusatznutzen«, so Wieseler. Allerdings würden durch den Prozess der Nutzenbewertung wichtige Diskussionen angestoßen und die zugrundeliegenden Daten ausführlich in der Fachöffentlichkeit diskutiert.

Wieseler thematisierte aber auch ein grundlegendes Problem bei der Bewertung von neuen Arzneistoffen: »Wir können nur aussagekräftige Bewertungen machen, wenn wir vollständige Informationen haben.« Das sei mit Publikationen in medizinischen Fachzeitschriften häufig nicht gewährleistet.

Nutzenbewertung auf breiter Datenbasis

Da das IQWiG die vollständigen Studienberichte der Hersteller erhält, stehen für die frühe Nutzenbewertung mehr Daten zur Verfügung. Wieseler berichtete von einer Auswertung, die die Studiendaten in den Berichten zur frühen Nutzenbewertung mit sonstigen öffentlich verfügbaren Dokumenten verglich, etwa Journalpublikationen, Beurteilungsberichten der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) und Berichten in Studienregistern. Während sich Daten zu Sterblichkeit und klinischen Ereignissen vollständig in den IQWiG-Berichte wiederfanden, war das in den anderen Dokumenten nur zu 60 beziehungsweise knapp 40 Prozent der Fall. »Der Bericht des IQWiG hat einen wesentlich höheren Informationsgehalt als alles, was zu diesem Zeitpunkt sonst öffentlich verfügbar ist«, sagte Wieseler.

Sie wies darauf hin, dass die Situation in Deutschland durch die gesetzlichen Vorgaben vergleichsweise komfortabel sei. In ähnlichen Berichten des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) etwa könnten Hersteller Passagen zu Wirksamkeitsaussagen schwärzen lassen. »Im Spannungsfeld von Evidenz und Interessen brauchen wir unabhängige Stimmen und eine öffentliche Diskussion der Daten«, betonte Wieseler und wies damit auch auf die wichtige Rolle von unabhängigen Zeitschriften hin.

Über Strategien zur Vermarktung neuer Arzneimittel berichtete Dr. Jochen Schuler, Mitherausgeber des Arzneimittelbriefs. Die Pharmaindustrie begründe hohe Preise häufig mit dem enormen Forschungsaufwand. »Daten zeigen jedoch, dass die Hersteller wesentlich mehr für Marketingmaßnahmen als für Forschung ausgeben«, so Schuler. Dabei umfasse das Marketing den gesamten Entwicklungszyklus. Es beginne nicht mit der Anzeige für das fertige Produkt, sondern bereits auf der Ebene der Studien.

»Forschung ist ein Marketing-Tool«, sagte Schuler und wies auf die bedenklichen Konsequenzen hin, wenn europaweit etwa zwei Drittel der Arzneimittelforschung durch Hersteller finanziert werden. So hätten Studien gezeigt, dass herstellerfinanzierte Forschung zum gleichen Arzneimittel häufig zu vorteilhafteren Ergebnissen führe als unabhängige Untersuchungen. In vielen Fällen sei das durch das gewählte Studiendesign begründet. »Die Einflussmöglichkeiten des Sponsors sind vielfältig«, betonte Schuler. Das betreffe etwa die Fragestellung, die Messmethodik und die Auswahl der Endpunkte. Auch seien Fälle bekannt, in denen Hersteller Studien mit negativen Ereignissen nicht veröffentlicht haben. Dadurch werde die Evidenzbasis massiv verzerrt.

Weitreichendes Marketing

Auch Fortbildungen, kostenlose Zeitschriften und Kongresse seien Teil des Marketings. Teilweise könnten Ärzte mit den von den Herstellern entwickelten Materialien Fortbildungspunkte der Ärztekammern erhalten. Welche weitgehenden Konsequenzen auch geringe Zuwendungen auf das Verordnungsverhalten haben können, belegte Schuler mit einer Studie aus den USA: Die Untersuchung kam zu dem Schluss, dass Ärzte, die Zuwendungen der Pharmaindustrie erhielten, häufiger Original-Arzneimittel statt preisgünstigerer Generika verschrieben. 95 Prozent der Zuwendungen bestand dabei aus Essenseinladungen, die im Mittel einen Wert unter 20 Dollar hatten (»JAMA Internal Medicine« 2016, DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.2765).

Professor Dr. Wolf-Dieter Ludwig, Mitherausgeber des Arzneimittelbriefs und Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, stellte wichtige Herausforderungen der kommenden Jahre vor. Ein grundsätzliches Problem habe sich seit vielen Jahren nicht grundlegend geändert: »Die Information über neue Arzneimittel kommt aus ziemlich einseitigen Quellen, die uns häufig in die Irre führen.« Deshalb seien auch künftig unabhängige Fachzeitschriften als »Antidot gegen unseriöse Marketing-Strategien« notwendig, so Ludwig.

Eine kritische Bewertung von neuen Arzneistoffen sei weiterhin sehr wichtig. »Viele verstehen nicht, dass die Zulassung nicht gleichbedeutend ist mit einer besseren Wirksamkeit gegenüber den bereits auf dem Markt verfügbaren Präparaten«, sagte Ludwig. Der Begriff Innovation impliziere bei Arzneimitteln nicht automatisch ein besseres Produkt und großen Fortschritt. Deshalb sei auch der Begriff breakthrough therapy, den die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA benutzt, für viele Patienten und Ärzte irreführend.

Nicht zu schnell zulassen

Als bedenklich bezeichnete Ludwig Entwicklungen, dass Arzneimittel zunehmend früher in der Entwicklung auf den Markt gebracht werden. Praktisch bedeute das: »Wir müssen mit sehr viel mehr Unsicherheit umgehen«, weil zum Zeitpunkt der Zulassung viel weniger Informationen zu Nutzen und Sicherheit vorlägen. Das sei auch das Problem des geplanten Programms der sogenannten adaptive pathways der EMA. Vorgesehen ist dabei eine Zulassung zuerst für kleinere Patientengruppen, die dann schrittweise auf Basis von später erhobenen Daten erweitert werden soll. Dabei müsse man aber aus den Erfahrungen in den USA lernen, sagte Ludwig. Dort habe sich gezeigt, dass es häufig schwierig sei, nach der Zulassung noch aussagekräftige Studien durchzuführen. /