Alternativen zu Chinolonen |
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11.10.2016 11:26 Uhr |
Von Annette Mende / Fluorchinolone sollen wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen zurückhaltend eingesetzt werden, mahnte kürzlich die US-amerikanische Arzneimittelaufsicht FDA. Jetzt gibt die Behörde konkrete Empfehlungen zu Alternativen.
Im Fachjournal »JAMA« listet die FDA Antibiotika auf, die bei akuter Sinusitis, akuter Exazerbation einer chronischen Bronchitis oder unkomplizierter Harnwegsinfektion gegeben werden sollten (DOI: 10.1001/jama.2016.8383). Zuvor war die Behörde zu der Einschätzung gelangt, dass in diesen Indikationen die Risiken der Fluorchinolone, etwa Entzündungen oder Rupturen von Sehnen, Verwirrtheit und Missempfindungen, den Nutzen überwiegen und diese Antibiotika deshalb nur dann eingesetzt werden sollen, wenn sie alternativlos sind.
Zu Sinusitis und Bronchitis erlaubt sich die FDA den Hinweis, dass diese Erkrankungen meistens durch Viren hervorgerufen werden, gegen die Antibiotika bekanntlich nicht wirken. In Fällen bakterieller Genese sind die Verursacher üblicherweise Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oder Moraxella catarrhalis. Diese sprechen auf eine Therapie mit Amoxicillin, gegebenenfalls unter Hinzunahme von Clavulansäure, an.
Als Alternative für Patienten mit Penicillin-Allergie nennt die FDA Doxycyclin, wobei hier steigende Resistenzraten insbesondere bei S. pneumoniae zu beobachten seien. Insofern kämen dann doch auch die Fluorchinolone Levofloxacin und Moxifloxacin bei Penicillin-Allergikern infrage. Eine Monotherapie mit einem Makrolid oder Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) sei dagegen aufgrund steigender Resistenzen bei Pneumokokken nicht empfehlenswert.
Bei Patienten mit schwerer COPD komme als Erreger einer akuten Bronchitis zusätzlich Pseudomonas aeruginosa in Betracht. Dann solle eine intravenöse Therapie mit zum Beispiel Cefepim oder Piperacillin/Tazobactam erwogen werden.
Hauptverursacher unkomplizierter Harnwegsinfekte ist Escherichia coli; andere Enterobakterien spielen nur eine Nebenrolle. Bei nicht schwangeren Frauen ist Cotrimoxazol laut FDA das Mittel der Wahl, allerdings nur solange die lokale Resistenzrate gegen diese Wirkstoffkombi unter 20 Prozent liegt. Nitrofurantoin und eine Einzeldosis Fosfomycin sind Alternativen der ersten Wahl, Amoxicillin/Clavulansäure oder Drittgenerations- Cephalosporine wie Cefpodoxim oder Ceftibuten der zweiten Wahl. In der Schwangerschaft kommen Nitrofurantoin, Amoxicillin oder Cephalosporine infrage, wobei Nitrofurantoin nicht im dritten Trimenon gegeben werden darf.
Anders als in den USA ist in Deutschland der Hinweis auf mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen der Chinolone im Beipackzettel der Präparate nicht besonders hervorgehoben. Das hatte kürzlich das ARD-Magazin »Kontraste« bemängelt (PZ 38/2016, Seite 18). Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wies die Kritik mit der Begründung zurück, bestimmte Nebenwirkungen hervorzuheben berge die Gefahr, dass andere wichtige Informationen nicht im selben Umfang wahrgenommen werden. /
Keine Ängste schüren
Auch wenn im Moment überall beklagt wird, dass Antibiotika oft zu schnell oder leichtfertig verschrieben werden, erlaubt das dem Apotheker nicht, dieses Urteil bei einem vor ihm stehenden Patienten zu fällen. Ob ein Antibiotikum indiziert ist oder nicht, ist nicht unsere Baustelle. Liegt eine Verordnung für ein Fluorchinolon vor, muss der Apotheker davon ausgehen, dass es indiziert ist.
Um zu eruieren, wie groß die Gefahr einer Sehnenruptur ist, sollte man fragen, ob beziehungsweise welchen Sport der Patient regelmäßig betreibt. Ist es eine sehnenbelastende Sportart, wie Joggen, Fußball oder Tennis, rate ich dem Patienten, sich eine Zeit lang zu schonen. Das sollte er bei einer Erkrankung, die eine antibiotische Behandlung erfordert, ohnehin tun. Ich frage auch, ob in der nächsten Zeit ein Wettkampf ansteht. Von einem Marathonlauf in einer Woche würde ich abraten, ebenso von einem Tennis- oder Fußballturnier. Die Frage, wann der Patient sich wieder voll belasten kann, ist nicht zu beantworten, da eine Sehnenruptur auch noch nach Monaten auftreten kann. Ich würde ihm erklären, dass er nach vollständiger Gesundung und Schonung in der nächsten Zeit zum Beispiel beim Joggen auf Beschwerden an den Sehnen achten soll. Wenn sie auftreten, muss die Belastung sofort unterbrochen werden. Das Sofort ist wichtig.
Generell darf der Apotheker zu seltenen Beschwerden nicht so beraten, dass der Patient Angst bekommt und das Arzneimittel nicht anzuwendet. Gerade bei Antibiotika könnte der dadurch ausgelöste Schaden größer sein als das Risiko, eine Sehnenruptur zu erleiden.
Apothekerin Dr. Hiltrud von der Gathen
Recklinghausen
