Zurückhaltung bei OP und Antibiotika |
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07.10.2015 09:58 Uhr |
Von Annette Mende / Die akute Entzündung der Gaumenmandeln ist eine der häufigsten HNO-Erkrankungen. Bei der Therapie greifen Ärzte oft zum Antibiotikum oder operieren die Mandeln heraus, wenn sie ständig entzündet sind. Wann welche Maßnahme sinnvoll ist, beschreibt ein Expertengremium aus Hals-, Nasen-, Ohren- und Kinderärzten in einer neuen S2k-Leitlinie.
Die Gaumenmandeln (Tonsillae palatinae) sind zwei mandelförmige lymphatische Organe zwischen dem vorderen und dem hinteren Gaumenbogen. Zusammen mit den Rachen- und Zungengrundmandeln sowie weiteren Geweben bilden sie den sogenannten lymphatischen oder auch Waldeyerschen Rachenring. Seine Aufgabe ist es, Krankheitserreger abzufangen, die über die Mund- beziehungsweise Rachenschleimhaut in den Körper gelangen könnten.
In den ersten Lebensjahren eines Menschen reift sein Immunsystem dadurch, dass es ständig mit Antigenen konfrontiert wird. Das lymphatische Gewebe im Rachen nimmt dabei an Volumen zu; es kommt zu einer Hyperplasie, die etwa ab dem zehnten Lebensjahr wieder rückläufig ist. Der Kontakt mit Antigenen löst im Lymphgewebe eine Immunreaktion aus, also eine Entzündung. Das ist normal und hat per se keinen Krankheitswert, wie die Leitlinienautoren betonen: »Tonsillen befinden sich im Rahmen ihrer Aufgabe physiologisch in einem Dauerentzündungsprozess.« Erst wenn zu dieser lokalen Entzündung klinische Symptome wie Schluckbeschwerden und systemische Entzündungszeichen wie Fieber hinzukommen, erlange eine Mandelentzündung Krankheitswert.
In jedem Alter möglich
Die akute Mandelentzündung kann grundsätzlich in jedem Lebensalter auftreten. Am häufigsten sind Schulkinder betroffen. Auslöser sind überwiegend Viren und nur selten Bakterien. Als Beispiele für virale Erreger nennt die Leitlinie unter anderem Influenza- und Rhinoviren, humane Adenoviren und das Epstein-Barr-Virus, aber auch HIV. Bei den bakteriellen Erregern stehen β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GABHS oder auch Streptococcus pyogenes) im Vordergrund. Sie sind für etwa 15 bis 30 Prozent der akuten Tosillitiden bei Kindern und 5 bis 10 Prozent der Fälle im Erwachsenenalter verantwortlich.
Erkranken Patienten nach mehr oder weniger kurzen beschwerdefreien Intervallen immer wieder, spricht man von einer rezidivierenden akuten Tonsillitis (RAT). Der Begriff »chronische Tonsillitis« soll dagegen laut Leitlinie nicht mehr verwendet werden, da die Mandeln sich ja dauernd in einer physiologischen Entzündungsreaktion befinden. Wie häufig ein Patient für die Diagnose RAT erkranken muss, ist nicht definiert. Die Häufigkeit der akuten Entzündungsepisoden hat entscheidenden Einfluss auf das weitere therapeutische Vorgehen.
So soll die operative Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie) erst ab drei bis fünf akuten Entzündungen pro Jahr in Erwägung gezogen werden. Die Empfehlung der Leitlinie lautet, in diesem Fall noch abzuwarten, ob es zu einer sechsten Tonsillitis innerhalb eines Zwölf-Monats-Zeitraums kommt. Erst dann ist die Tonsillektomie eine therapeutische Option, wobei die Evidenzlage zum Erfolg der OP bei Kindern nur mäßig und bei Erwachsenen noch schlechter ist. Kinder scheinen im Jahr nach einer operativen Mandelentfernung seltener unter Halsschmerzen zu leiden und auch der Einfluss auf die Lebensqualität wird tendenziell positiv eingestuft.
Die Autoren sehen dringenden Forschungsbedarf, um den Wert der Tonsillektomie besser beurteilen zu können. In jedem Fall ist der Eingriff nicht risikolos. Nachteile sind etwa die postoperativen Schmerzen und das Nachblutungsrisiko. In diesen Belangen schneidet die teilweise Entfernung der Mandeln (Tonsillotomie) besser ab. Ob diese Operation, die nur ab einer bestimmten Größe der Mandeln überhaupt infrage kommt und die momentan sehr viel seltener vorgenommen wird als die Totalentfernung, so günstige Ergebnisse erzielt, dass sie eine Alternative darstellen könnte, ist noch nicht erforscht.
Viral oder bakteriell?
Um virale von bakteriellen akuten Tonsillitiden zu unterscheiden, empfiehlt die Leitlinie den McIsaac- oder auch modifizierten Centor-Score. Darin werden verschiedene Faktoren wie Fieber, Husten, Lymphknotenschwellung und Lebensalter mit Punkten bewertet, deren Summe eine Aussage über die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Genese macht. Erst ab einer bestimmten Punktezahl soll ein Rachenabstrich zum Nachweis von GABHS genommen werden. Unnötig seien dagegen Blut-und Urinuntersuchungen, etwa zur Bestimmung des Antistreptolysin (ASL)-Titers.
Die Leitlinienautoren betonen, dass eine akute, nicht obstruierende Tonsillitis in der Regel von selbst wieder ausheilt, auch wenn sie durch GABHS hervorgerufen ist. Dennoch werden häufig Antibiotika gegeben, nicht zuletzt, weil Eltern betroffener Kinder es wünschen. »Um einen nicht indizierten Einsatz von Antibiotika zu vermeiden, ist es notwendig, den Patienten- beziehungsweise Elternwunsch nach Symptomlinderung getrennt von der rationalen ärztlichen Abwägung für oder gegen eine antibiotische Therapie zu betrachten«, heißt es dazu lapidar.
Den Vorteilen der Antibiotika-Therapie – Reduzierung der Dauer der Symptome und der Ansteckungsfähigkeit, Vermeiden möglicher immunologischer Folgekrankheiten – stehen als Nachteile die Nebenwirkungen, eine mögliche Resistenzentwicklung und die Kosten gegenüber. Ist eine Antibiotika-Therapie indiziert, sollte diese mit einem oralen Penicillin über sieben Tage erfolgen, zum Beispiel mit Penicillin V. Alternativen sind Oralcephalosporine mit schmalem Wirkspektrum und Erythromycin oder Clindamycin.
Zur Symptomlinderung können Paracetamol oder Ibuprofen eingesetzt werden. Lokalanästhetika und lokale Antiseptika in Form von Rachensprays, Lutschtabletten und Gurgellösung haben dagegen bisher keinen gesicherten Effekt gezeigt. Drohen die entzündeten Mandeln die oberen Luftwege zu verschließen, können Steroide zum Abschwellen gegeben werden. Der Nutzen von Aciclovir bei einer durch das Epstein-Barr-Virus ausgelösten akuten Tonsillitis konnte in Metaanalysen nicht belegt werden. /
