Erhöhte klinische Wachsamkeit

<typohead type="3">Erhöhte klinische Wachsamkeit

Von Christiane Berg, Hamburg

Seit Markteinführung in den USA und Europa erkrankten unter der Therapie mit Natalizumab weltweit fünf Patienten an der schweren Hirninfektion PML. Für zwei endete sie tödlich. Dennoch hält der Ärztliche Beirat der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) an einer positiven Nutzenbewertung fest. Für viele MS-Patienten ist der monoklonale Antikörper die letzte Chance. 

Natalizumab ist zugelassen bei Patienten mit schnell voranschreitender, schwerer schubförmig remittierender MS beziehungsweise bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität trotz Behandlung mit Interferon-β. Der α-4-Integrin-Inhibitor ist der erste Vertreter einer neuen Klasse von Medikamenten, die als selektive Hemmstoffe für Adhäsionsmoleküle (SAM-Inhibitoren) bezeichnet werden. Der monoklonale Antikörper richtet sich gegen Oberflächenrezeptoren auf Leukozyten, mit deren Hilfe diese die Blut-Hirn-Schranke überwinden und die Myelinschicht der Nervenzellen im Gehirn schädigen können.

»Natalizumab zeigte in der zweijährigen placebokontrollierten Zulassungsstudie AFFIRM (Natalizumab Safety und Efficacy in Relapsing remitting MS) eine sehr gute Wirksamkeit«, resümierte Professor Dr. Bernd Kieseier, Düsseldorf, auf einer Veranstaltung der Biogen Idec GmbH im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Die jährliche Schubrate konnte um 68 Prozent, das Voranschreiten der Behinderung um 54 Prozent reduziert werden. Im MRT hatte sich die Zahl neuer beziehungsweise sich vergrößernder T2-Läsionen um 83 Prozent vermindert. Die Zahl Gadolinium-positiver Herde war um 92 Prozent gesunken. Dieses könne als Zeichen gewertet werden, dass Natalizumab auch subklinische Entzündungsherde im ZNS reduzieren kann, so Kieseier.

»Die Post-hoc-Auswertung der Zulassungsstudie untermauert die Effektivität«, führte der Leiter der MS-Spezialambulanz der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf weiter aus. Jeder dritte mit Natalizumab behandelte Patient (37 Prozent) sei gänzlich frei von Krankheitsaktivität geblieben. Auch im dritten Behandlungsjahr bleibe die Schubrate stabil niedrig, der Anteil progressionsfreier Patienten sei mit fast 90 Prozent weiter sehr hoch. Natalizumab, so Kieseier, zeigt auch auf die Lebensqualität einen günstigen Einfluss: Während Patienten, die Placebo erhielten, eine Einbuße der Lebensqualität sowohl im physischen (- 1,3 Punkte nach dem SF-36-Gesundheitsfragebogen) als auch im mentalen Bereich (- 0,5 Punkte) hinnehmen mussten, sei das physische (+ 0,7 Punkte ) und mentale Wohlbefinden (+ 2,0 Punkte) unter der Therapie mit Natalizumab gestiegen.

Wiederzulassung nach Rücknahme

Natalizumab wurde im November 2004 von der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA zur Therapie der schubförmigen MS zugelassen. Bereits drei Monate später wurde der Wirkstoff wieder vom Markt genommen, nachdem unter der Therapie drei Erkrankungen an Progressiver Multifokaler Leukenzephalopathie (PML) registriert worden waren. Zwei Fälle traten nach zweijähriger MS-Therapie mit Natalizumab in Kombination mit Interferon-b auf. Ein Patient litt unter Morbus Crohn und war im Vorfeld der Natalizumab-Therapie über lange Zeit mit Immunsuppressiva behandelt worden. Zwei der Patienten verstarben; der dritte erlitt schwere Behinderungen. Nach dem Rückruf wurden mehr als 3000 Patienten nachuntersucht. Dabei wurden keine weiteren PML-Fälle entdeckt. Mitte 2006 kam Natalizumab in den USA wieder auf dem Markt. Im gleichen Jahr wurde der Antikörper auch in Europa zugelassen. Natalizumab 300 mg wird einmal alle vier Wochen als einstündige Infusion verabreicht.

Ende Juli 2008 wurden erstmalig  auch in Europa zwei PML-Erkrankungen bei Patienten unter alleiniger Therapie mit Nataluzimab registriert. Ein skandinavischer und ein deutscher Patient erkrankten nach 12- beziehungsweise 15-monatiger Natalizumab-Behandlung, wobei der deutsche Patient eine langjährige Vortherapie mit Azathioprin erhalten hatte. Als Ausdruck einer »selektiven Immunschwäche« ist die PML bei beiden Patienten mit deutlich kürzerer Latenz als bei den früher berichteten Fällen aufgetreten.

PML im Hinterkopf behalten

»Natalizumab ist und bleibt eine vielversprechende Behandlungsoption bei Multipler Sklerose« so Kieseier. Er verwies auf die Stellungnahme des Ärztlichen Beirats der Deutschen Multiplen Sklerose Gesellschaft, Bundesverband e. V. (DMSG), Hannover, vom 4. September 2008, in der das Nutzen-Risiko-Profil von Natalizumab nach wie vor unverändert positiv bewertet wird. Zwar sei »jetzt klar, dass PML sehr wohl auch unter Monotherapie mit Natalizumab auftreten kann und dass wahrscheinlich mit weiteren Fällen zu rechnen ist. Momentan jedoch sehen wir keine über die bisherigen Empfehlungen hinausgehenden Einschränkungen für den therapeutischen Einsatz von Natalizumab, durch den viele MS-Patienten, bei denen andere Therapien versagten, im Alltag stabilisiert werden«, so der Ärztliche Beirat des DMSG. Wichtig sei es, im Umgang mit Natalizumab besondere Sorgfalt und erhöhte klinische Wachsamkeit walten zu lassen und bei neu auftretenden neurologischen oder psychiatrischen Symptomen an eine PML zu denken.

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