Neue Hoffnung bei Vorhofflimmern

<typohead type="3">Neue Hoffnung bei Vorhofflimmern

Von Brigitte M. Gensthaler, München

Das Antiarrhythmikum Dronedaron könnte eine neue Option für Patienten mit Vorhofflimmern oder -flattern sein. In einer großen Studie sank die Zahl der Todesfälle und von Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herz-Kreislauf- Problemen. Auch Schlaganfälle waren signifikant seltener. Die Zulassung ist in den USA und Europa beantragt. 

Vorhofflimmern ist die häufigste und klinisch wichtigste Herzrhythmusstörung. In Deutschland leiden rund eine Million, vor allem ältere Menschen daran. Experten rechnen in vierzig Jahren bereits mit 2,5 Millionen. Acht von zehn Patienten leiden unter Herzstolpern, Unruhe und Angstzuständen, Brustschmerz, Schwindel und Synkopen, eingeschränkter Leistungsfähigkeit und Lebensqualität. Alle haben ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall, weil sich in den chaotisch agierenden Herzvorhöfen Blutgerinnsel bilden, die sich irgendwann losreißen können. Das Kompetenznetz Vorhofflimmern gibt an, dass ein Drittel aller Schlaganfälle auf Vorhofflimmern zurückzuführen ist.

Was passiert in den Herzvorhöfen? Die normalen regelmäßigen elektrischen Impulse aus dem Sinusknoten werden durch arrhythmisch kreisende Erregungswellen unterdrückt. Diese verändern ständig ihre Größe und Lokalisation und lösen das sogenannte Flimmern aus. Durch die Überleitung der Chaoswellen in die Herzkammern geraten diese aus dem Takt. Häufig steigt der Puls auf über 100 Schläge pro Minute an - statt der normalen 60 bis 80 Schläge. Da auch die Pumpfunktion gestört ist, lässt die Herzleistung nach. Daher klagen viele Patienten hauptsächlich über extreme Erschöpfung, Schwächegefühl und Luftnot.

Zurück in den Sinusrhythmus

Die Behandlung ist begrenzt. Die Kardioversion mittels Elektroschock hilft dem Herzen zurück in den normalen Sinusrhythmus. Eine invasive Methode ist die Katheterablation, bei der die erregungsbildenden Strukturen in den Vorhöfen dauerhaft zerstört werden. Arzneimittel, die zum Beispiel β-Blocker, Calciumblocker und Digitalis enthalten, verlangsamen die Überleitung der elektrischen Reize in die Herzventrikel. Antikoagulanzien wie Phenprocoumon oder ASS beugen der Gerinnselbildung und damit einer Embolie vor.

Antiarrhythmika sollen das Vorhofflimmern langfristig unterdrücken, haben aber teilweise erhebliche Nebenwirkungen bis hin zur proarrhythmogenen Wirkung. Das Schlaganfallrisiko reduzieren sie nicht. Dies scheint jedoch mit dem neuen Wirkstoff Dronedaron zu gelingen, wie Dr. Stuart J. Connolly von der McMaster University, Hamilton/Kanada, bei einem Pressegespräch der Sanofi-Aventis anlässlich des Europäischen Kardiologenkongresses in München berichtete. Das Antiarrhythmikum, das in seiner Grundstruktur dem Amiodaron ähnelt, aber keine Iodmoleküle enthält, blockiert Calcium-, Kalium- und Natriumkanäle und wirkt antiadrenerg.

Dass Dronedaron das Risiko für Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern und -flattern gegenüber Placebo um bis zu 34 Prozent senken kann, zeigte eine Post-hoc-Analyse der ATHENA-Studie, die Connolly vorstellte. »Post hoc« bedeutet, dass dieses Zielkriterium im Studiendesign nicht vorgesehen war, sondern nachträglich überprüft wurde. Dies schwächt die Beweiskraft der Befunde deutlich. Das Verum verhinderte Schlaganfälle, obwohl fast alle Patienten bereits eine Standardtherapie einschließlich antithrombotischer Substanzen bekommen hatten. Der Nutzen war unabhängig von Begleiterkrankungen und Komedikation, jedoch bei älteren und schwer kranken Menschen tendenziell größer.

Das primäre Ziel der doppelblinden Studie war jedoch ein anderes: Es ging um die Verminderung von kardiovaskulär bedingten Krankenhauseinweisungen oder Tod jeglicher Ursache. Dazu bekamen mehr als 4600 Patienten entweder zweimal täglich 400 mg Dronedaron oder Placebo. Die Behandlung dauerte 12 bis 30 Monate an. Die Patienten waren im Mittel 72 Jahre alt. Viele hatten Begleiterkrankungen und bekamen weitere Medikamente, zum Beispiel Antikoagulanzien, β-Blocker, ACE- oder AT₁-Hemmer sowie Statine. Die Abbruchrate der Studienmedikation war in beiden Gruppen ähnlich. Etwa 60 Prozent der Teilnehmer beendeten die Studie, berichtete der Kardiologe.

Weniger Herztodesfälle

Das Verum reduzierte den kombinierten primären Endpunkt statistisch signifikant um 24 Prozent. Die Rate an kardiovaskulär bedingten Todesfällen sank sogar um 30 Prozent. Etwa 70 Prozent der Patienten in beiden Studienarmen klagten über Nebenwirkungen. Am häufigsten waren Magen-Darm- und Atemwegsbeschwerden sowie Hauterscheinungen. Das Kreatinin stieg unter Verum signifikant häufiger an. Als Mechanismus wird eine Hemmung der renalen tubulären Kreatininsekretion angegeben.

Die Firma Sanofi-Aventis hat die Zulassung von Dronedaron kürzlich bei der EMEA beantragt; die amerikanische Behörde FDA hat ein beschleunigtes Zulassungsverfahren bewilligt. Die europäische Behörde kennt den Kandidaten bereits. Einen ersten Zulassungsantrag hatte das Unternehmen im September 2006 zurückgezogen, da der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) die Studiendaten nicht für ausreichend hielt. Unter anderem wurde bemängelt, dass kein Vergleich mit einem zugelassenen Medikament vorlag. Die ATHENA-Studie vergleicht ebenfalls »nur« mit Placebo, aber eine laufende Studie prüft Dronedaron versus Amiodaron. Diese Daten lassen noch auf sich warten.

2003 startete das interdisziplinär und bundesweit tätige Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET), in dem Wissenschaftler, Ärzte und Patienten zusammenarbeiten. Unter anderem arbeitet AFNET an neuen Methoden der Diagnose und Therapie. Dazu werden in experimentellen Untersuchungen die genetischen und molekularbiologischen Ursachen sowie die elektrophysiologischen Ausprägungen des Vorhofflimmerns analysiert. Unter www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de gibt es viele gute Informationen zu Erkrankung und Therapie.

Weitere Themen im Ressort Pharmazie...