Wasser marsch

Die Nephrone der Niere konzentrieren täglich etwa 180 Liter Primärharn zu rund 1,5 Liter Urin. Diuretika erhöhen die ausgeschiedene Wassermenge, indem sie vor allem eine Rückresorption von Natrium-Ionen unterbinden. Sie greifen an verschiedenen Stellen der Nephrone an, wodurch sie sich in Gruppen einteilen lassen (siehe Abbildung). Ausgehend vom Glomerulum entlang des proximalen Tubulus über die Henle-Schleife und den distalen Tubulus in Richtung Sammelrohr sind dies Carboanhydrasehemmer (am proximalen Tubulus), Schleifendiuretika (an der Henle-Schleife), Thiazide (am frühdistalen Tubulus) und Kalium-sparende Diure­tika (am spätdistalen Tubulus und am Sammelrohr).

Als Diuretika werden Carboanhy­drasehemmer wie Acetazolamid (Dia­mox^®) nur noch selten eingesetzt, da es inzwischen effektivere und verträglichere Substanzen gibt. Verwendet werden sie noch bei der Behandlung der Höhenkrankheit, wenn es durch Hyperventilation zu einer respirato­rischen Alkalose kommt. Einen großen Stellenwert besitzt die lokale Anwendung von Wirkstoffen aus dieser Substanzklasse in der Behandlung des Glaukoms. Die Hemmung der Carbo­anhydrase in der Niere führt zu einer verringerten Bildung von Kohlensäure, deren Wasserstoff-Ionen bei der Rückresorption von Hydrogencarbonat benötigt werden. Dadurch steigt der pH-Wert des Harns, und es werden vermehrt Hydrogencarbonat, Kalium sowie – über einen Feedback-Mechanismus – auch Natrium ausgeschieden. Kaliumverluste und eine metabolische Acidose kommen als Nebenwirkungen vor, wobei die Acidose zu einer verringerten Wirkung der Carboanhydrasehemmer führt. Carbaoanhydrasehemmer vermindern die glomeruläre Filtrationsrate (GFR).

Einsatz auch bei Niereninsuffizienz

Schleifendiuretika wie Furosemid (Lasix^®), Torasemid (Torem^®) oder Eta­crynsäure (Hydromedin^®) hemmen den Na⁺-K⁺-2Cl^--Cotransporter im dicken aufsteigenden Ast der Henle-Schleife. Die Ionen werden nicht mehr rück­resorbiert, sondern zusammen mit einer entsprechenden Menge Wasser ausgeschieden. Außerdem hemmen Schleifen­diuretika den tubulo­­glomerulären-Feedback-Mechanismus: Erhöhte Natriumkonzentrationen im Tubulus senken dabei nicht mehr die GFR, um die Natriumresorption zu verbessern. Schleifendiuretika gehören zu den High-ceiling-Diuretika: Über weite Strecken lässt sich ihre Wirkung mit der Dosis steigern. Sie wirken schnell und stark, aber oft nur kurz.

Sie sind indiziert, wenn eine schnelle Entlastung des Organismus von großen Flüssigkeitsansammlungen erforderlich ist. Bei entsprechender Flüssigkeitszufuhr lässt sich mit ihnen die Harnmenge auf rund 40 Liter steigern. Neben den bekannten Indikationen werden sie auch bei Niereninsuffizienz eingesetzt. Dabei erhöhen sie zwar nicht die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen. Die Patienten müssen aber weniger strikt auf ihre Flüssigkeits- und Salz­zufuhr achten. Neben Natrium und Kalium werden auch Calcium und Magnesium vermehrt ausgeschieden.

Am frühdistalen Tubulus greifen Thiazide und ihre Analoga an, die zu den Low-ceiling-Diuretika gehören: Durch eine Erhöhung der Dosis kommt es nur begrenzt zu einer Wirkungssteigerung. Zu ihnen gehören Hydrochlorothiazid (Esidrix^®) und die Analoga Xipamid (Aquaphor^®) und Chlortalidon (Hygroton^®). Sie hemmen den Na⁺-Cl^--Cotransporter im frühdistalen Tubulus und als chemische Verwandte des Acetazolamids in geringem Ausmaß auch die Carboanhydrase am proximalen Tubulus. Ihre Wirkung ist weniger heftig als die der Schleifendiuretika und hält länger an. Über das sogenannte Escape-Phänomen kann es jedoch zu einem Nachlassen der Wirkung kommen. Hierbei wird das Renin-Angiontensin- Aldosteron-System aktiviert. Neben Na­trium werden auch Kalium und Magne­sium vermehrt ausgeschieden, anders als bei den Schleifendiuretika nimmt aber die Ausscheidung von Calcium und Phosphat ab.

Am spätdistalen Tubulus und am Sammelrohr greifen Kalium-sparende Diuretika an, zu denen Aldosteron-Ant­agonisten wie Spironolacton (Aldactone^®) und Cycloamidin-Derivate wie Amilorid oder Triamteren gehören. Spironolacton bindet an den Aldosteron-Rezeptor und verhindert so die Aldosteron- Wirkung. Dadurch unterbleibt die Bildung sogenannter AIPs, Aldosteron-induzierter Proteine, wodurch sich die Natrium­resorption und Kaliumsekretion vermindern. Amilorid und Triamteren hemmen Kanäle, die über einen Austausch von Natrium (Resorption) und Kalium (Sekretion) arbeiten. Da an dieser Stelle die Natriumresorption schon weitgehend abgeschlossen ist, ist dieser Effekt begrenzt. Die Wirkstoffe werden daher in Kombination mit Schleifendiuretika oder Thia­ziden eingesetzt, vor allem um die Kaliumausscheidung zu begrenzen. /