Missklang im Milieu |
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06.07.2011 13:05 Uhr |
Die vaginale Mikroflora gleicht einem fein austarierten Ökosystem, in dem jeder Bewohner seine Aufgabe zum Wohle des Ganzen erfüllt. Dabei sind Laktobazillen, die Wasserstoffperoxid bilden können, essenziell. Ist dieses Laktobazillen-Schutzsystem gestört, drohen Infektionen.
Die Vagina ist dicht besiedelt, wobei hauptsächlich Laktobazillen die Mikrobiota bestimmen. Doch Halt: Neben diesen grampositiven Anaerobiern findet sich im Vaginalsekret selbst von gesunden Frauen ein beachtliches Spektrum mutmaßlicher Krankheitserreger wie Mycoplasmen, Streptokokken der Gruppe B oder Candida albicans. »Die Frage, ob man es mit einer normalen oder einer gestörten Vaginalflora beziehungsweise einer Vaginitis zu tun hat, ist anhand von Klinik, Nativpräparat und pH-Wert-Messung zu beantworten und nicht anhand von Erreger- und/oder Resistenztestung«, stellte Professor Dr. Werner Mendling, Klinikdirektor für Gynäkologie und Geburtsmedizin an zwei Vivantes Kliniken in Berlin, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung klar. Denn einer Vaginalinfektion liegt nicht so sehr ein verändertes Keimspektrum, sondern eine veränderte Keimzahl in Verbindung mit einer geschwächten körpereigenen Abwehr zugrunde.
Welcher Störenfried bringt das System Vaginalflora aus dem Takt? Der Artikel gibt Antwort.
Foto: Fotolia/tiero
Die korrekte mikroskopische Beurteilung des Nativpräparates liegt Mendling sehr am Herzen. »Das kann nicht jeder. Aus diesem Grunde habe ich einen Antrag an die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe gerichtet, der nun positiv entschieden worden ist. Er fordert, dass man in der Weiterbildung der Bundesärztekammer im Fach Gynäkologie und Geburtshilfe auch das Nativpräparat lehren muss, damit das besser ankommt. Mit dieser einfachen Methode kann die Diagnostik wesentlich verbessert werden.«
Die Laktobazillen, nach ihrem Entdecker auch Döderlein-Bakterien genannt, sind es, die potenzielle Unruhestifter ruhigzustellen vermögen. Dazu vergären alle Spezies Zucker zu Milchsäure. Das sorgt für einen niedrigen pH-Wert von 3,8 bis 4,4, was die Besiedelung durch andere pathogene Keime erschwert. Doch Laktobazillen sind nicht gleich Laktobazillen. Einige Stämme wie etwa Lactobacillus gasseri sind zudem in der Lage, Wasserstoffperoxid zu bilden. Geringste Mengen davon sind für andere Organismen toxisch.
Heute weiß man: Die Döderlein-Flora kann nur dann ihre Abwehrfunktion vor pathogenen Erregern optimal erfüllen, wenn sie in der Lage ist, H2O2 zu produzieren. Dass heißt: Ist diese Abwehrlinie der Milchäurebakterien in der Scheide gestört, sind Infektionen Tür und Tor geöffnet. Studien zeigen denn auch, dass Frauen mit bakterieller Vaginose nur wenige H2O2-bildende Laktobazillen aufweisen. »Warum das so ist, ist nicht schlüssig geklärt«, sagte Mendling. »Das muss etwas mit dem pH-Wert, dem Redoxpotenzial und der Sauerstoffspannung in der Scheide zu tun haben.«
Anhand eines mikroskopischen Präparates, einer Kulturuntersuchung oder eines Gram-Präparates kann der Gynäkologe übrigens nicht erkennen, ob und wie viele H2O2-Produzenten sich unter den Milchsäurebakterein befinden. Fälschlicherweise könnte also eine intakte Vaginalflora diagnostiziert werden, die dennoch nicht in der Lage ist, Infektionen abzuwehren, weil ihr die H2O2-bildenden Bewohner fehlen. »Wir brauchen dazu Spezialuntersuchungen, die in Routinelaboren normalerweise nicht gemacht werden«, informierte der Fachmann. »Wenn allerdings das Nativpräparat und der pH-Wert im grünen Bereich liegen, halte ich es nicht für nötig, das eingehender untersuchen zu müssen.«
Vaginose: Gardnerella legt zu
Neben der Vaginalmykose ist die sogenannte bakterielle Vaginose das Paradebeispiel dafür, dass die Döderlein-Flora ins Kippen geraten ist. Dabei haben sich Anaerobier, allen voran Gardnerella vaginalis, auf Kosten der physiologischen Flora niedergelassen. Gardnerella vaginalis wirkt als Succinat-Lieferant und induziert damit die starke Vermehrung von Anaerobiern, die Amine produzieren und deshalb Vagina und Vulva reizen. Untersuchungen zeigen eine rund 1000-fache Zunahme von anaeroben Mikroorganismen, Gardnerella vaginalis ist um den Faktor 100 vermehrt nachweisbar.
Die bakterielle Vaginose ist die häufigste mikrobiologische Störung des Scheidenmilieus bei Frauen während der Geschlechtsreife. Die Prävalenz beträgt zwischen 5 Prozent bei Frauen, die zur Vorsorgeuntersuchung kommen, und mehr als 30 Prozent bei Frauen, die in einer Klinik für sexuell übertragbare Erkrankungen betreut werden.
Apropos Amine: Nur etwa die Hälfte der Patientinnen berichtet über charakteristische Symptome wie einen nassen, homogenen Ausfluss, der nach verdorbenem Fisch (Amingeruch) riecht. Viele Betroffene fühlen sich in ihrem Wohlbefinden nicht beeinträchtigt; Brennen und Juckreiz scheinen nicht aufzutreten. Der vermehrte Fluor kann die Region rund um die Vulva irritieren. Der pH-Wert in der Scheide ist leicht erhöht und liegt über 4,5.
Professor Dr. Werner Mendling: »Nativpräparat und der pH-Wert sind essenziell, wenn es um die Beurteilung der Vaginalflora geht, nicht die Bakterienkultur.«
Foto: Mendling
Trotz des oft fehlenden Krankheitsbewusstseins sollte zumindest vor und in der Schwangerschaft behandelt werden. Erhöht doch die Zunahme von potenziell pathogenen Erregern in der Scheide das Risiko von aufsteigenden Infektionen und daraus resultierenden Komplikationen. So können sich etwa die Gebärmutter (Endometritis) oder die Eileiter entzünden. Dieses Risiko scheint nochmals zuzunehmen, wenn die Patientin eine Intrauterinspirale trägt. Auch für Harnweginfektionen besteht eine Disposition. Genauso für Frühgeburten und Schwangerschaftskomplikationen wie vorzeitige Wehen oder Blasensprung. Immerhin etwa 20 Prozent der Schwangeren fangen sich eine bakterielle Vaginose ein. Deshalb ist es in der Schwangerschaft besonders wichtig, regelmäßig den pH-Wert und das Nativpräparat vom Frauenarzt untersuchen zu lassen.
Metronidazol und Clindamycin sind derzeit die Mittel der Wahl; nur in einem Fünftel der Fälle heilt die Vaginose spontan aus. Die Antibiotika werden in unterschiedlichen Therapieregimes angewendet; die Heilungsraten sind annähernd gleich. So kann Metronidazol (wie Arilin®) peroral eingenommen werden, und zwar zweimal 500 mg pro Tag für sieben Tage. Auch die intravaginale Behandlung mit ein bis zweimal 500 mg Metronidazol-Vaginaltabletten für sieben Tage ist möglich. Ein- bis zweimal täglich 2-prozentige Clindamycin Vaginalcreme (wie Sobelin®) für sieben Tage ist eine weitere wirksame Alternative. Besser verträglich ist jedoch die intravaginale Therapie; Compliance und Zufriedenheit der Frauen fielen dabei in Studien deutlich besser aus.
Biofilm lässt sich nicht knacken
Doch der Behandlungserfolg ist nur von kurzer Dauer. Die Standardtherapie mit Antibiotika suggeriert zwar Heilung, da sich die klinischen Symptome bessern, der pH-Wert normalisiert und die Keimzahl reduziert. »Doch nach rund drei Monaten bekommen zwei Drittel der Frauen ein Rezidiv«, berichtete der Experte. In Zusammenarbeit mit anderen Wissenschaftlern hat Mendling vor einigen Jahren auch den Grund für die hohe Rezidivneigung ausfindig gemacht. Bei Frauen mit bakterieller Vaginose bildet sich ein dichter hochkonzentrierter Gardnerella-Biofilm auf dem Vaginalepithel. Dieser erstreckt sich mindestens über die Hälfte der Fläche des entnommenen Vaginalepithels. Ganz anders bei gesunden Frauen: Etwa ein Fünftel von ihnen beherbergen Gardnerella vaginalis. Doch findet sich der Keim nur punktuell auf der Vaginalschleimhaut, ohne den Hang zu Adhärenz oder Agglomeration.
Gegen diesen Biofilm können Antibiotika nichts ausrichten. Nach Beendigung der Therapie wird er wieder aktiv und erreicht mehr oder weniger rasch sein Ausgangsniveau, deshalb die hohen Rezidivraten. Bakterien verhalten sich in Biofilmen anders als bei planktonischem Vorkommen, wie Mendling erklärte. »Man diskutiert, dass sie dort langsamer wachsen, sich durch Gen-Switch phänotypisch verändern, miteinander in Verbindung treten und genetische Informationen, Plasmide, austauschen und 1000-fach höhere Antibiotikakonzentrationen vertragen als bei planktonischem Vorkommen.«
Der Biofilm bietet offenbar eine ideale Grundlage für Wachstum und Adhärenz anderer Keime. So finden sich bestimmte Laktobazillen, die in der neuen Lebensgemeinschaft regelrecht umgepolt werden, und bei rund 80 Prozent der Frauen mit bakterieller Vaginose Atopobium vaginae, ein Keim, der bei gesunden Frauen so gut wie nie nachgewiesen wird. Das macht Atopobium vaginae praktisch zu einem Indikatorkeim. Doch auch ihn können nur Speziallabore identifizieren.
Auch wenn die bakterielle Vaginose derzeit nicht als klassische Geschlechtskrankheit gilt, wird sie doch durch Sexualverkehr begünstigt. Neuere Untersuchungen von Mendling und seinen Kollegen weisen in die Richtung, »dass es doch hin und her übertragen werden kann«. Der letzte Beweis sei jedoch noch nicht erbracht. »Wir haben gezeigt, dass sich im Urin von Frauen mit bakterieller Vaginose und deren Partnern der typische adhärente Biofilm findet. Bei den Männern hängt der Film nicht in der Blase oder in der Harnröhre, sondern am inneren Vorhautblatt. Solche Befunde wurden bei gesunden Frauen und ihren Partnern nicht beobachtet.« Der Austausch und die Antibiotikaresistenz des Biofilms sind Gründe, warum jegliche Partnerbehandlung bislang versagt hat.
Ansäuern als Rezidivprophylaxe
Mendling: »Leider kann man den Biofilm derzeit medikamentös nicht knacken. Dennoch besteht die Behandlung leitliniengemäß in der Gabe von Metronidazol oder Clindamycin. Alternativen gibt es nicht.« Als mögliche Form der Prävention von Rezidiven empfahl der Gynäkologe die Ansäuerung der Vagina etwa mit Vitamin C (wie Vagi-C®) oder anderen Substanzen (wie in Multi-Gyn® ActiGel, Rephresh® sanol) oder die Applikation von Laktobazillen- oder Milchsäure-haltigen Präparaten (wie Vagisan®, Gynoflor®, Kadefungin® Milchsäurekur). »Und zwar direkt im Anschluss an die Akuttherapie und nicht nur für acht bis zehn Tage, was oft fälschlicherweise empfohlen wird. Die Präparate sollten etwa ein Vierteljahr angewendet werden. Studien zeigen eindeutig, dass die längerfristige Anwendung wesentlich effektiver vor Rezidiven schützt«, empfahl Mendling. /
