Die körpereigenen Stoßdämpfer |
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13.06.2016 14:47 Uhr |
Von Nicole Schuster / Wie wichtig die Knorpelstücke zwischen den Wirbelkörpern sind, merkt man meist erst, wenn sie verschleißen und nicht mehr richtig funktionieren. Schäden können sich als starke, oft ausstrahlende Schmerzen und sogar mit Lähmungen äußern. Einen Bandscheibenvorfall behandeln Ärzte heute mit einer multimodal ausgerichteten Therapie.
Unsere Wirbelsäule ist ein dynamisches Gebilde aus insgesamt 25 beweglichen Abschnitten. Die einzelnen Segmente bestehen aus zwei benachbarten Wirbelkörpern, einer dazwischenliegenden Bandscheibe (Discus intervertebralis) und den dazugehörigen Muskeln, Bändern, Gefäßen und Nerven (Grafik).
Den 23 Zwischenwirbelscheiben als Abstandshaltern ist es zu verdanken, dass die Wirbelsäule so beweglich ist. Bei Druckbelastungen fangen sie Stöße und Erschütterungen ab. Dazu befähigt sie ein besonderer Aufbau, den es in dieser Form an keiner anderen Stelle im Körper gibt. »Bandscheiben bestehen aus einem innenliegenden Gallertkern (Nucleus pulposus) und einem äußeren Ring (Anulus fibrosus) aus geflochtenen Kollagenfasern«, erklärt Dr. Johannes Rohrsen, Chef- arzt des Rückenzentrums der Schön Klinik Harthausen in Bad Aibling, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung.
Der Nucleus pulposus hat ein hohes Wasseraufnahmevermögen. Bei Entlastung im Liegen saugt sich der Kern mit Flüssigkeit voll und vergrößert dadurch sein Volumen. In aufrechter Haltung wird hingegen durch Druckbelastung Wasser herausgepresst – die Bandscheibe schrumpft. Der Volumenverlust lässt sich sogar an der Körpergröße messen. So sind die meisten Menschen morgens nach dem Aufstehen einen bis zwei Zentimeter größer als abends.
Die Wasseraufnahme und -abgabe des Gallertkerns dient neben dem Abfedern von Belastungen der Ernährung des kaum durchbluteten Knorpelgewebes. Der Ein- und Ausstrom von extrazellulärer Flüssigkeit stellt den Stoffaustausch sicher und hält die Bandscheibe jung. Bei zu wenig Bewegung, aber auch bei dauernder Über- oder Fehlbelastung droht eine Unterversorgung (1, 2, 3, 4).
Durch bestimmte Ursachen, etwa Fehlbelastungen, kann der Nucleus pulposus vorrücken und mit seinem Volumen so stark gegen den Faserring drücken, dass dieser einreißt. Gallertmasse dringt dann in den Wirbelkanal ein und kann die darin verlaufenden Nervenfasern einengen (Grafik, rechts). Diese Kompression kann starke Beschwerden verursachen. Mediziner sprechen von einem Bandscheibenvorfall (Prolaps).
Höheres Alter schützt
Jährlich erleiden in Deutschland etwa 800 000 Menschen einen Bandscheibenvorfall. Die Patienten sind durchschnittlich zwischen 45 und 55 Jahren alt. In diesem Alter ist der Faserring meist schon recht spröde, während die Bandscheiben mit ihrem Volumen noch ausreichend Druck erzeugen können, um ihn zu durchtrennen.
Im Kindes- und Jugendalter treten Bandscheibenvorfälle nur selten auf. Dennoch kommt ein Prolaps auch in jungen Jahren grundsätzlich als Ursache von starken, mitunter ausstrahlenden Rückenschmerzen und Ausfallerscheinungen infrage. Auslöser können zum Beispiel starke sportliche Belastungen sein.
Das Erkrankungsrisiko geht nach einem Anstieg im mittleren Lebensalter wieder zurück. »Im Lauf der Jahre sinkt der Wassergehalt der Bandscheiben. Sie trocknen aus und verlieren an Höhe und Elastizität. Das geringere Volumen bedingt, dass weniger Gewicht gegen den Faserring drückt und Bandscheibenvorfälle seltener auftreten«, erklärt der Experte.
Neben dem Lebensalter erhöhen auch Veranlagung, Übergewicht, Fehlbelastungen und schwache Rückenmuskulatur die Gefahr, einen Prolaps zu erleiden. Als ein Hauptrisikofaktor gilt zudem Rauchen, da dies die Versorgung der Bandscheiben mit Nährstoffen beeinträchtigt. Ein Bandscheibenvorfall kann auch infolge von Verletzungen oder Unfällen entstehen. Selten tritt er durch eine Schwangerschaft bedingt auf.
Bestimmte Berufsgruppen haben zudem ein erhöhtes Erkrankungsrisiko. Dazu zählen Personen wie Bauarbeiter, die schwer tragen, aber auch Fernfahrer, die ständig in ungünstiger Haltung sitzen, sowie Erzieherinnen, die ihren Rücken beanspruchen, wenn sie sich zu den Kindern hinabbeugen (4).
Prolaps: ein oft schmerzhafter Vorfall
Bandscheibenverschleiß und daraus resultierende meist schmerzhafte Erkrankungen treten vor allem in der Lenden- und Halswirbelsäule auf. Im Lendenbereich wird die Wirbelsäule am stärksten belastet. Das erklärt, warum hier etwa 80 bis 85 Prozent aller Prolapse passieren. Die Halswirbelsäule muss den etwa 5 bis 6 kg schweren Kopf tragen. Hier treten 10 bis 15 Prozent aller Bandscheibenvorfälle auf. Die Brustwirbelsäule hingegen ist durch den Brustkorb »gepanzert« und dadurch in ihrer Beweglichkeit stark eingeschränkt. Sie unterliegt weniger als andere Wirbelsäulenabschnitte dem Verschleiß.
Ein Bandscheibenvorfall kann asymptomatisch verlaufen. In der Regel verursacht er aber abhängig von Lokalisation und Ausmaß charakteristische Symptome (Tabelle 1). Diese kommen dadurch zustande, dass Nervenwurzeln durch Bandscheibengewebe eingedrückt oder durch Entzündungsreaktionen gereizt werden. Typisch sind akute stechende Schmerzen im betroffenen Bereich der Wirbelsäule. Sie können je nach Lokalisation des Prolapses in Arme oder Beine ausstrahlen und von einem Kribbeln begleitet werden. Husten oder Niesen sowie Bewegung verstärken meist die Beschwerden (4).
Bei stärkerer Nervenschädigung gehen schmerzleitende Fasern zugrunde. Die Patienten empfinden weniger Schmerzen. Dafür können verstärkt Lähmungserscheinungen, Taubheitsempfinden und motorische Störungen der Gliedmaßen auftreten. Bei einem Schaden im unteren Wirbelsäulenbereich kann es auch zu Problemen beim Stuhlgang oder Wasserlassen kommen. »Entleerungsstörungen des Mastdarms oder der Blase sind medizinische Notfälle und potenziell lebensgefährlich«, warnt Rohrsen. Patienten mit entsprechenden Symptomen sollten sofort ärztliche Hilfe suchen.
Bei Verdacht auf einen Prolaps sollte der Arzt durch eine sorgfältige Differenzialdiagnose Krankheiten mit ähnlichen Symptomen ausschließen. Bei starken Schmerzen im Lendenwirbelbereich könnte es sich beispielsweise um einen Hexenschuss handeln. Schmerzen in den Beinen können auch durch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) verursacht sein.
Röntgenbilder, die die Wirbelsäule in verschiedenen Haltungen zeigen, können einen Verschleiß der Wirbelkörper sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit offenbaren. Mit modernen bildgebenden Verfahren wie der Computertomografie (CT) oder der Magnetresonanztomografie (MRT) kann der Arzt genau feststellen, in welchem Wirbelsäulenabschnitt sich der Prolaps ereignet hat. Auch eine Überprüfung der Reflexe, Sensibilität und Beweglichkeit kann bei der Diagnose helfen. Eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit zeigt zudem, ob Nerven geschädigt sind (4, 5, 6).
| Lokalisation | Mögliche Symptome |
|---|---|
| Lendenwirbelsäule | starke Rückenschmerzen im betroffenen Bereich ins Versorgungsgebiet des geschädigten Nervs ausstrahlende Schmerzen, mitunter bis in die Fußsohle neurologische Symptome wie Taubheitsgefühle und motorische Störungen in den Beinen Blasen- und Stuhlinkontinenz Blasen- und Mastdarmlähmung Sensibilitätsstörungen im Genitalbereich |
| Brustwirbelsäule | gürtelförmig ausstrahlende Schmerzen entlang der Rippen bis zum Herzen und zur Bauchwand Gefühlsstörungen im Bereich des Brustkorbs Taubheitsgefühl motorische Funktionseinschränkungen gestörte Funktion der Blase und des analen Schließmuskels |
| Halswirbelsäule | Schmerzen, die im Versorgungsgebiet des geschädigten Nervs bis in die Arme ausstrahlen neurologische Symptome wie Taubheitsgefühle und motorische Störungen in den Armen Schwindel Kopfschmerzen |
Multimodale Schmerztherapie
Standard zur Behandlung eines Bandscheibenvorfalls und bei chronischen Schmerzzuständen ist heute ein multimodales interdisziplinäres Therapieprogramm. Dieses ist angezeigt, wenn vorherige Therapien nicht ausreichend wirken, die Patienten deutlich in ihrer Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sind oder immer mehr Schmerzmittel brauchen.
Die Programme beinhalten unter anderem Elemente der Bewegungstherapie, Patientenschulung, Physiotherapie, Verhaltenstherapie sowie Entspannungsmethoden. Sie sind in der Regel auf mehrere Wochen angelegt und fordern von den Patienten viel Geduld und gute Compliance. Studien deuten darauf hin, dass sie Faktoren wie die Lebensqualität signifikant verbessern (7).
Ein wichtiger Pfeiler der multimodalen Therapie ist die medikamentöse Schmerztherapie. Sie richtet sich nach dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und vor allem nach der Art des Schmerzes. Die Medikamente sind gemäß dem WHO-Stufenschema zur medikamentösen Schmerztherapie, das ursprünglich zur Tumorbehandlung entwickelt wurde, in drei Gruppen nach ihrer analgetischen Potenz eingeteilt.
Gegen akuten Schmerz setzen Ärzte Paracetamol, traditionelle nicht steroidale Antirheumatika (tNSAR), Metamizol und bisweilen auch Cox-2-Hemmer ein (5) (Tabelle 2). Erreicht der Patient damit keine ausreichende Linderung, können Opioide eine Option sein. Um Verspannungen zu lösen, können kurzfristig Muskelrelaxanzien wie Tolperison helfen (Tabelle 3) (5, 8).
Co-Analgetika, die indirekt zur Schmerzbekämpfung beitragen, können die Analgetika sinnvoll ergänzen. Bei chronischen sowie bei neuropathischen Schmerzen sind Antidepressiva als Co-Analgetika eine wichtige Option (5, 9).
Ein weiterer Pfeiler ist die therapeutische Lokalanästhesie. Hier injiziert der Arzt Lokalanästhetika und/oder Steroide genau in die Stelle, von der die Schmerzen ausgehen. Ziele dieser Behandlung sind neben einer Schmerzlinderung auch eine lokale Durchblutungssteigerung, Erhöhung der Reizschwelle und Herabsetzung der Nervenerregbarkeit (5, 10).
| Wirkstoff | Dosis (mg) | Kommentar |
|---|---|---|
| Analgetika | ||
| Paracetamol |
3 bis 4 x 500 is 1000 |
hepatoxisch bei > 4 g/Tag |
| Metamizol |
4 bis 6 x 750 bis 1000 |
stark analgetisch und antipyretisch cave: bei i. v. Gabe anaphylaktische Reaktion möglich Nebenwirkungen wie Allergie, Agranulozytose |
| Ibuprofen |
3 bis 4 x 400 bis 600 |
gastrointestinale Nebenwirkungen |
| Diclofenac Diclofenac retard |
3 x 50 2 x 50 bis 75 |
gastrointestinale Nebenwirkungen |
| Piroxicam |
1 x 20 bis 40 |
gastrointestinale Nebenwirkungen lange HWZ (42 h), Natrium-Retention, Kumulation |
| Celecoxib | 1 bis 2 x 100 bis 200 |
Bluthochdruck, Ödeme kardiale Belastung infolge von Wasserretention Leberinsuffizienz |
| Etoricoxib |
1 x 60 oder 90 oder 120 |
Bluthochdruck, Ödeme kardiale Belastung infolge von Wasserretention Leberinsuffizienz |
| schwach wirksame Opioide | ||
| Tramadol, auch retardiert | 50 bis 100 | Obstipation, Sedierung, Blutdruckabfall |
| Tilidin + Naloxon Tilidin + Naloxon retard |
50 bis 100 100 |
Obstipation, Sedierung, Blutdruckabfall |
| stark wirksame Opioide | ||
| Morphin, auch retardiert | 10 bis 400 | Obstipation, Sedierung, Blutdruckabfall |
| Oxycodon | 5 bis 40 | Obstipation, Sedierung, Blutdruckabfall |
| Co-Analgetika | ||
| Amitriptylin (retard*) |
1 x 10 bis 1 x 75* (150) |
Nebenwirkungen beachten etwa Sedierung, Mundtrockenheit Gewichtszunahme, Orthostasestörung Senkung der Krampfschwelle Kontraindikationen: unter anderem Glaukom Prostatahypertrophie, AV-Block |
| Gabapentin | 100 bis 4 x 800 |
Nebenwirkungen beachten etwa Sedierung, Mundtrockenheit Gewichtszunahme, Orthostasestörung Senkung der Krampfschwelle Kontraindikationen: unter anderem Glaukom Prostatahypertrophie, AV-B |
| Pregabalin |
2 x 75 bis 2 x 300 |
Nebenwirkungen beachten etwa Sedierung, Mundtrockenheit Gewichtszunahme, Orthostasestörung Senkung der Krampfschwelle Kontraindikationen: unter anderem Glaukom Prostatahypertrophie, AV-B |
Ergänzende Therapien
Bewegungstherapie ist eines der zahlreichen Verfahren, die Ärzte ergänzend zur Pharmakotherapie einsetzen. Ihre wesentliche Aufgabe ist es, die mangelnde Stützfunktion von Muskeln, Gelenkkapseln und Bändern wiederherzustellen und zu stärken, damit die Wirbelsäule bei Belastung ausreichend stabilisiert ist. Um wieder mehr Kraft, Koordination und Sicherheit bei Bewegungsabläufen zu gewinnen, sind Physiotherapie und Krankengymnastik empfehlenswert.
Manchen Patienten kann eine Wirbelsäulenorthese helfen. Das Hilfsmittel dient dazu, Haltungsfehler zu korrigieren und den Rücken zu stabilisieren.
Weitere Maßnahmen wie Wärmetherapie, Elektrotherapie, Ultraschall, Massage, Hydro- und Balneotherapie, Ergotherapie oder Arbeitsplatztraining/Arbeitstherapie – Letztere, um den Patienten wieder an den Arbeitsplatz heranzuführen – können das multimodale Therapieprogramm ergänzen (5). Jedoch gibt es hierzu noch keine oder keine überzeugenden Studien zum Wirksamkeitsnachweis. Ob Verfahren wie Akupunktur oder Rückenschule speziell bei Beschwerden helfen, die durch einen Prolaps ausgelöst wurden, ist noch nicht ausreichend untersucht (5).
Gegen die Schmerzen helfen Analgetika und nicht-steroidale Antiphlogistika. Auch Wärmepflaster oder -kissen tun gut. Anstelle zu liegen oder zu sitzen sollten die Patienten versuchen, sich möglichst viel zu bewegen. Nach wenigen Tagen verschwinden die Beschwerden bei einem Hexenschuss in der Regel von selbst.
Tendenz zur Selbstheilung
Die meisten Bandscheibenvorfälle heilen laut Rohrsen mit der Zeit von selbst ab. »Makrophagen lösen die ausgetretene Gallertmasse auf. Nach etwa drei bis vier Monaten können wir in der Regel im Kernspintomografen feststellen, dass der Vorfall verschwunden ist.«
Es bleiben jedoch der Riss im Faserring und damit eine potenzielle Durchtrittspforte für einen erneuten Vorfall zurück. Die übrigen Bandscheiben werden zudem durch die fehlende Pufferfunktion der geschädigten Bandscheibe mehr belastet. Patienten sollten daher zu viel und vor allem falsche Belastung meiden und ihren Alltag rückenfreundlich gestalten, um ein Rezidiv oder einen erneuten Prolaps an einer anderen Stelle zu verhindern.
Eine Operation als kausale Therapie kommt heute nur noch in Ausnahmefällen infrage. »Der Eingriff bringt Risiken mit sich, über die die Patienten sorgfältig aufgeklärt werden müssen«, erklärt der Arzt. Angezeigt sei eine Operation höchstens noch in Notfällen, etwa bei akuten Lähmungserscheinungen oder bei extremen Schäden. »Eine völlig defekte Bandscheibe ist wie ein platter Reifen und kann ihrer Pufferfunktion nicht mehr nachkommen.« Eine Prothese, die aus zwei Titanplatten mit einer dazwischenliegenden Kunststofflegierung besteht, könne die kaputte Bandscheibe ersetzen und die Federfunktion wiederherstellen. Die Wirbelsäule werde dadurch insgesamt stabilisiert, so der Orthopäde.
| Wirkstoff | Tagesdosis (mg) | Wirkmechanismus und Effekte |
|---|---|---|
| Flupirtin | 100 bis 600 | Angriff am Kaliumkanal, zentrale Analgesie, verspannungslösend durch Hemmung der Erregungsüberleitung an Motoneurone |
| Tolperison | 450 | Membranstabilisierender Natriumkanalblocker (Lidocain-ähnlich), Reduktion der Freisetzung von Neurotransmittern durch inhibitorische Wirkung auf spannungsabhängige Calciumkanäle |
| Baclofen | 15 bis 75 | zentrales Muskelrelaxans, Agonist am GABA-beta-Rezeptor |
| Dantrolen | 200 | Hemmung der Calciumfreisetzung im Muskel (elektromechanische Entkopplung) |
| Tizanidin | 36 | Hemmung exzitatorischer Transmitter |
Protrusion als Vorstufe des Vorfalls
Bei einer Bandscheibenvorwölbung (Protrusion) rückt der Nucleus pulposus vor, und Teile der Gallertmasse drücken sich in die Risse eines spröde gewordenen Faserrings und schließlich in den Rückenmarkskanal hinein. »Es handelt sich um eine Art Vorstufe des Bandscheibenvorfalls oder auch um einen inkompletten Vorfall«, sagt Rohrsen. Denn anders als beim Prolaps reißt der Faserring nicht durch und höchstens minimal ein.
Die Ursachen sind allerdings ähnlich. So können neben Fehlbelastungen auch Verschleißerscheinungen, genetische Faktoren oder ein Unfall eine Vorwölbung auslösen.
Die Symptome sind – verglichen mit denen bei einem Bandscheibenprolaps – schwächer. Je nach Grad der Vorwölbung können Rückenschmerzen, Versteifungen und eine eingeschränkte Bewegungsfreiheit auftreten. Manchmal strahlen die Schmerzen auch in andere Körperregionen aus. Selten sind Taubheitsgefühle. Viele Patienten sind aber auch beschwerdefrei (4).
Die Behandlung besteht aus konservativen Maßnahmen wie der Gabe von Medikamenten zur Schmerzreduktion und einer gezielten Physiotherapie. Als Pharmakotherapie kommen vor allem traditionelle NSAR sowie Muskelrelaxanzien zum Einsatz. In schweren Fällen sind auch zentral wirksame Schmerzmittel angezeigt. Bei manchen Patienten injizieren Ärzte Corticoide zwischen die Wirbelkörper in den Spinalkanal, um Schmerzen zu lindern. Auch Bindegewebsmassagen, Wärme, Elektrotherapie und Akupunktur können mitunter helfen. Selten müssen die Patienten zur Stabilisierung ein Korsett tragen (5). /
Nicole Schuster studierte zwei Semester Medizin in Bonn, dann Pharmazie und Germanistik in Bonn und später in Düsseldorf. Während ihres Studiums machte sie Praktika bei verschiedenen wissenschaftlichen Verlagen. Nach dem zweiten Staatsexamen und der Approbation 2010 absolvierte Schuster ein Aufbaustudium in Geschichte der Pharmazie in Marburg und arbeitet seitdem an ihrer Dissertation zu traditionellen pflanzlichen Heilmitteln.
Nicole Schuster
Zimmererstraße 9
92318 Neumarkt
E-Mail: nicole.m.schuster@gmx.de
Literatur
Weitere Literatur bei der Verfasserin
