Vorbeugen ist die beste Strategie

Prävention ist aber auch nötig, wenn schon ein VHF besteht. Denn unabhängig davon, ob es anfallsweise, also paroxysmal, oder permanent auftritt: Das Schlaganfallrisiko steigt. Dieses wird heute meist mit dem CHADS2-Score abgeschätzt. Darin werden die Risikofaktoren Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Alter und Diabetes mellitus sowie Schlaganfall in der Vorgeschichte mit Punkten bewertet, wobei der letztgenannte Faktor doppelt gewichtet wird. In den erweiterten CHA2DS2-Vasc-Score fließen zudem vaskuläre Erkrankungen und weibliches Geschlecht ein. Ab einem Punktwert von 2 sind Antikoagulanzien indiziert. Danach hätten praktisch alle Männer ab 65 Jahren eine Indikation zur oralen Antikoagulation, erklärte Schuchert.

Angesichts der vielfältigen Probleme mit Phenprocoumon rücken die neuen oralen Antikoagulanzien wie Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban in den Vordergrund (lesen Sie dazu auch PZ 15/2012, Seite 16). »Bei gleicher oder besserer Wirksamkeit haben alle drei Substanzen in großen Studien weniger schwere Blutungen ausgelöst, vor allem im Gehirn«, brachte Schuchert deren Vorteile auf den Punkt. Weiteres Plus: Die Messung der Gerinnungsparameter entfällt. Bei geplanten Operationen müssen die Substanzen lediglich 24 bis 48 Stunden vorher abgesetzt werden. Überdosierungen wurden bislang nicht beschrieben.

Unklar ist noch, ob unter Dabigatran häufiger Herzinfarkte auftreten als unter Warfarin, dem Vergleichsmedikament in den Zulassungsstudien. Die Nebenwirkung Dyspepsie sei vielen Patienten sehr lästig. Die Dosis von Rivaroxaban muss an die Nierenfunktion angepasst werden. Apixaban besitzt keine Zulassung für die Thromboembolie-Prophylaxe bei VHF-Patienten.

Ein weiteres Therapieziel ist die Linderung von Beschwerden wie Luftnot bei Belastung, hohe Herzfrequenz, Herzstolpern, Müdigkeit und Benommenheit, die manche VHF-Patienten sehr belasten. In puncto Senkung der Mortalität schneiden Frequenz- und Rhythmuskontrolle gleichwertig ab, berichtete Schuchert. Zur Frequenzkontrolle werden Betablocker, Calciumantagonisten und Herzglykoside eingesetzt. Herzschrittmacher bieten eine Option bei Brady- oder Tachykardie.

Zur Rhythmuskontrolle muss zunächst der Sinusrhythmus wiederhergestellt werden. Etabliert sind die elektrische und die medikamentöse Kardioversion. Dafür ist neben den Antiarrhythmika seit Kurzem der Mehrkanalblocker Vernakalant zugelassen. Das intravenös applizierte Medikament greift relativ selektiv an den Herzvorhöfen an und blockiert Kalium- und Natriumkanäle – Letztere aber nur bei Vorhofflimmern und nicht bei Vorhofflattern. Mehr als die Hälfte der Patienten ist nach 10 Minuten wieder im Sinusrhythmus. Wegen der Hypo­toniegefahr sind Blutdruck und Herzfrequenz engmaschig zu überwachen, mahnte der Arzt.

Nach der Kardioversion haben praktisch alle Patienten innerhalb eines Jahres ein VHF-Rezidiv, ohne dass sie dies immer spüren. Zur Rezidivprophylaxe ist Amiodaron das wirksamste Anti­arrhythmikum, hat aber teils erhebliche Nebenwirkungen. Daher ruhten große Hoffnungen auf Dronedaron. Doch dies war in einer direkten Vergleichsstudie weniger wirksam als Amiodaron. Zudem sind wegen hepatotoxischer Effekte regelmäßige Kontrollen der Leberwerte angezeigt. Eine weitere Studie wurde wegen vermehrter kardiovaskulärer Nebenwirkungen vorzeitig abgebrochen.

Als kurative Therapie wird die Pulmonalvenenisolation (PVI) an Bedeutung gewinnen, ist Schuchert überzeugt. Dies gelte vor allem für Patienten unter 60 Jahren, die starke Beschwerden haben. Bei dem invasiven Verfahren werden die Pulmonalvenen elektrisch isoliert und damit die Erregungsübertragung auf das Herz gestoppt. Der Großteil der Patienten brauche danach keine Antiarrhythmika mehr.