Der kleine Bruder des Schmerzes |
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07.06.2011 16:22 Uhr |
Von Christina Hohmann-Jeddi, Wiesbaden / Ständiger Juckreiz kann einen in den Wahnsinn treiben. Auch für Ärzte ist das Symptom schwierig: Einer Vielfalt an Ursachen stehen wenige Therapieoptionen gegenüber.
Mückenstiche, Brennnessel-Quaddeln und Hautauschläge jucken – dieses akute Juckempfinden (Pruritus) kennt jeder. Bei manchen Menschen hält das Jucken aber über einen längeren Zeitraum, zum Teil ohne erkennbare Ursache an. Dieser chronische Pruritus war Thema eines Symposiums auf dem Internistenkongress Anfang Mai in Wiesbaden.
Juckreiz gilt als »kleiner Bruder des Schmerzes«, sagte Professor Dr. Hermann Handwerker vom Universitätsklinikum Erlangen. Lange Zeit nahmen Wissenschaftler an, Pruritus sei eine abgeschwächte Form des Schmerzreizes. Mittlerweile hat sich herausgestellt, dass es sich um eine eigenständige Sinneswahrnehmung handelt. Schmerz- und Juckreize pflanzen sich über getrennte Wege ins Zentralnervensystem fort. Dabei beeinflussen sie sich gegenseitig. Als Rezeptoren für Juckreize dienen freie Nervenenden von marklosen C-Fasern in der Haut. Diese leiten das Signal in sensomotorische Regionen der Großhirnrinde weiter. Andere Neurone hemmen die Signalweiterleitung.
Chemische oder physikalische Stimuli sowie Neurotransmitter aktivieren die Rezeptoren. »Klassicher Mediator ist Histamin«, sagte Handwerker. »Es gibt aber eine ganze Reihe von Jucktypen, die Histamin-unabhängig sind.« Zu chronischen Juckempfinden kommt es, wenn die Rezeptoren übersensibilisiert (pruritozeptives Jucken) oder die weiterleitenden Nervenfasern beschädigt sind (neuropathisches Jucken). Ein chronisches Juckempfinden kann auch durch Erkrankungen des ZNS, zum Beispiel bei Hirntumoren entstehen (neurogenes Jucken). Psychische Faktoren können die Stärke des Juckens verändern oder alleinige Ursache des Pruritus sein (psychogener Juckreiz).
Unterschiedlichste Ursachen
Im Gegensatz zu akutem Jucken ist der chronische Pruritus, der länger als sechs Wochen andauert, ein schwer zu behandelndes Symptom verschiedener Erkrankungen. Je nach Ursache wird er in verschiedene Klassen unterteilt, zum Beispiel Pruritus auf primär entzündlicher Haut wie bei Psoriasis oder atopischer Dermatitis. Bei Juckreiz auf unauffälliger Haut stecken unterschiedliche Ursachen hinter dem Leiden. Hierzu zählen Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen mit Cholestase, primäre biliäre Zirrhose, onkologische und hämatologische Erkrankungen, Eisenmangel, Diabetes mellitus, Schilddrüsenfunktionsstörungen und neurologische Erkrankungen. Handwerker betonte: »Nicht alles, was juckt, ist eine Hauterkrankung.« Es sei ausgesprochen wichtig, der Ursache nachzugehen. Bei einem 78-jährigen Patienten mit generalisiertem starken Juckreiz entdeckte er zum Beispiel eine Leukämie. Auch Morbus Hodgkin, ein bösartiger Tumor des Lymphsystems, geht häufig mit Pruritus einher. Bei Polycythaemia vera, einer bösartigen proliferativen Erkrankung des Blutsystems, leiden etwa 30 bis 50 Prozent der Betroffenen unter Juckreiz, häufig induziert durch Wasserkontakt (aquagener Juckreiz).
Eine weitere Form ist Juckreiz auf primär unveränderter Haut mit chronischen Kratzläsionen. Heftiges Kratzen führt zu Schmerzempfindungen, deren Weiterleitung die Juckreiz-Nervenfasern hemmen. Daher mildert Kratzen zunächst den Juckreiz. Auf Dauer schädigt es aber die Haut und führt zu Läsionen. Diese können so stark ausgeprägt sein, dass sie einer eigenständigen Hauterkrankung gleichen.
Ein Beispiel hierfür stellte Professor Dr. Sonja Ständer vom Universitätsklinikum Münster vor. Beim sogenannten Prurigo nodularis ist die Haut mit rötlich-braunen, stark juckenden Knötchen übersät. Lange Zeit war umstritten, ob es sich um eine Hauterkrankung oder ein Reaktionsmuster handelt. Mittlerweile ist klar, dass die knötchenartigen Hautverdickungen Kratzläsionen sind.
Bei chronischem Jucken mit Hautveränderungen ist es häufig schwierig, die richtige Diagnose zu finden. Denn zum einen können Kratzläsionen eine echte Dermatose verschleiern, zum anderen gibt es Hauterkrankungen, die wie Kratzspuren aussehen.
Die Diagnostik beruht vor allem auf einer umfassenden Anamnese mit Abfragen von Schweregrad, Art des Juckens und auslösenden Faktoren sowie einer Untersuchung des Hautbilds. Bei unklarer Ursache und fehlenden Hautveränderungen bestimmt der Arzt verschiedene Blutwerte und Laborparameter oder führt Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen durch, um systemische Ursachen auszuschließen. Den Verdacht auf eine Dermatose beziehungsweise auf durch Kratzspuren veränderte Haut klärt eine Hautbiopsie. »Lieber eine Biopsie zu viel als zu wenig durchführen«, riet die Medizinerin. Bei unklaren Hautbefunden sollten Hausärzte die Patienten an Dermatologen überweisen.
Keine einheitliche Therapie für alle
Die Versorgungsstrukturen für Patienten mit chronischem Pruritus seien in Deutschland schwach ausgeprägt. Es gebe nur vier spezialisierte Zentren, so Ständer. Eines davon leitet sie selbst: die Juckreiz-Ambulanz der Universitätsklinik Münster. Ein weiteres Kompetenzzentrum in Heidelberg leitet Professor Dr. Elke Weisshaar. Sie stellte die Therapiemöglichkeiten bei chronischem Juckreiz vor. Eine einheitliche Therapie für alle gibt es wegen der großen Vielzahl an Ursachen nicht. Das Vorgehen muss der Arzt individuell an den Patienten anpassen. Wenn möglich, muss die Ursache beseitigt werden, zum Beispiel einen Tumor entfernen, Kontaktallergene meiden und juckreizauslösende Medikamente absetzen. Führen diese Maßnahmen nicht zu einem ausreichenden Erfolg, kommt stufenweise eine symptomatische Therapie zum Einsatz. Der erste Schritt sind allgemeine Therapiemaßnahmen, vor allem die Hautpflege. »Eincremen ist sehr wichtig«, sagte Weisshaar. »Das müssen wir den Patienten klarmachen.« Auch wenn keine Dermatose vorhanden ist, spielt die Rückfettung eine entscheidende Rolle in der Therapie des Pruritus vor allem bei älteren Menschen. Zudem sollten Betroffene Faktoren meiden, die die Haut austrocknen, wie Saunagänge, häufiges Baden und Waschen sowie alkoholische Umschläge. Zudem kann ein Verzicht auf scharf gewürztes Essen und größere Mengen heißer Getränke oder Alkohol hilfreich sein.
Der nächste Schritt besteht aus einer topischen Therapie, bei der als Wirkstoffe zum Beispiel Lokalanästhetika (in Kombination mit Harnstoff), Glucocorticoide, Cannabinoid-Agonisten und Antiseptika zum Einsatz kommen. Auch Capsaicin ist eine Alternative. Topisch appliziert desensibilisiert es die juckreizvermittelnden Nervenfasern. Hauptsächlich setzen Ärzte es bei neuropathischem, nephrogenem Pruritus sowie bei Prurigo nodularis ein.
In der letzten Therapielinie stehen systemische Behandlungen wie orale Antihistaminika und Steroide, aber auch Antidepressiva und der Mu-Opioidrezeptorantagonist Naltrexon. UV-Phototherapie hat sich als systemisch wirksam gegen Juckreiz erwiesen, auch nicht bestrahlte Körperregionen zeigen eine Besserung. Häufig ist eine begleitende Psychotherapie hilfreich, vor allem um das Kratzverhalten, das in vielen Fällen unbewusst abläuft, zu kontrollieren. /
Literatur
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AWMF-Leitlinie: Chronischer Pruritus (Stand Januar 2011), www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-048.html
