Verantwortungsbewusst intervenieren

<typohead type="3">Verantwortungsbewusst intervenieren

Von Axel Helmstädter, Freiburg

Seit über 20 Jahren nehmen Krankenhausapotheker Verantwortung am Patientenbett wahr und setzen damit Klinische Pharmazie und Pharmazeutische Betreuung in die Praxis um. Dass es dabei keineswegs nur ums Sparen geht, zeigte die »6. Arbeitstagung Klinische Pharmazie« in Freiburg.

Für ein aktives Interventionsmanagement bei der Lösung arzneimittelbezogener Probleme an Ort und Stelle warb vor allem Dr. Hans-Peter Lipp, Leiter der Apotheke am Universitätsklinikum Tübingen. Eine der Domänen des Naturwissenschaftlers ist das Lösen physiko-chemischer Problemstellungen. Lipp erinnert sich gerne an einen Vorfall aus der Anfangszeit seiner Visitentätigkeit: Mittels vorsichtiger Injektion von sterilfiltrierter Salzsäure löste er einen durch Calciumcarbonat verursachten Katheterverschluss auf - ein Schlüsselerlebnis für alle Beteiligten und ein deutlicher Schritt zur Akzeptanz im Behandlungsteam.

Des Weiteren konnten durch pharmakokinetische Überlegungen zu zeitweise knappen Immunglobulinen, die standardmäßig nach Körpergewicht dosiert werden, erhebliche Einsparungen erzielt werden. Da nämlich Makromoleküle das zentrale Kompartiment, die Blutbahn, nicht verlassen, spielen Verteilungsprozesse ins Fettgewebe keine Rolle. Lipp stellte das Beispiel eines 100 kg schweren Patienten vor, der aufgrund dieser pharmakokinetischen Überlegung mit einer wesentlich verringerten Dosis Immunglobulin als eigentlich vorgesehen erfolgreich behandelt werden konnte.

Auch die Einführung einer vermeintlich teureren Therapie rechnet sich letztendlich, wenn sie nachweislich die Behandlungsergebnisse verbessert oder Folgekosten minimiert. Als Beispiel verwies Lipp auf Zytostatika, die bis zu 24 Stunden nach Applikation Erbrechen auslösen können. Hier sei es angezeigt, Antiemetika mit langer Halbwertszeit zu verabreichen, auch wenn sie teurer als kürzer wirkende sind.

Behandlungsstrategien zu initiieren, bedeutet ein hohes Maß an Verantwortung und bedingt eine solide wissenschaftliche Grundlage, die durch kontinuierliches und intensives Studium der neuesten Fachliteratur gelegt werden muss. Rationelle Lesetechniken und die Fähigkeit, Wichtiges von Unwesentlichem zu unterscheiden sowie aktuelle wissenschaftliche Kontroversen mitzuverfolgen, sind dafür unabdingbar. Lipp riet, sich nicht allein auf die Fachinformation zu verlassen, deren Inhalt häufig nicht mehr ganz aktuell und von rechtlichen Überlegungen des Herstellers geprägt sei.

Hohe Akzeptanz für Interventionen

Auch im Universitätsklinikum Mainz sind Pharmazeuten auf Station. Hier stehen zwei Stellen für die Pharmazeutische Betreuung zur Verfügung. Besonderes Augenmerk liege auf der Medikation neu aufgenommener oder zu entlassender Patienten, informierte Professor Dr. Irene Krämer. Studien haben gezeigt, dass 50 Prozent der Arzneimitteltherapie bei Aufnahme und wiederum 50 Prozent bei Entlassung verändert wird. Entsprechend hoch ist die Fehlerrate an diesen Punkten. Die Apotheker in Mainz führen deshalb mit den Patienten Aufnahme- und Entlassungsgespräche. Weiterhin haben sie ein Informationsblatt entwickelt, das auch dafür wirbt, mit der Apotheke telefonisch Kontakt aufzunehmen.

Schwerpunkte in Mainz sind die Beratung von Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen sowie von Patienten, deren Leber transplantiert wurde. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass innerhalb des ersten Jahres nach einer Lebertransplantation pro Patient durchschnittlich sechs arzneimittelbezogene Probleme gelöst werden konnten. Erfreulich ist die hohe Akzeptanz pharmazeutischer Interventionen auch bei Ärzten und Pflegepersonal: Über 90 Prozent der auf Konzilscheinen formulierten Interventionsvorschläge der Apotheker werden akzeptiert, vor allem, wenn sie therapeutische Verbesserungen aufzeigen. Am schlechtesten kommen Hinweise an, die sich ausschließlich auf Einsparungen beziehen.

Therapie individualisieren

Klinische Pharmazie als Wissenschaft legt die Grundlagen für rationelle Pharmazeutische Betreuung. Als Beispiel nannte Hochschuldozent Dr. Georg Hempel, Münster, pharmakokinetische Untersuchungen zum zytostatischen Wirkstoff Busulfan, der bei oraler Gabe stark variierende Bioverfügbarkeit zeigt. Die Hochdosisgabe von Busulfan ist eine gängige Prämedikation vor einer Knochenmarkstransplantation bei Leukämie im Kindesalter. Neuartige populationspharmakokinetische Analysen ermöglichen genaue Dosisberechnungen aus sehr wenigen Daten. Die Zahl der Blutproben, die für die Therapieüberwachung nötig sind, wird deutlich reduziert.

Zu den gegenwärtig spannendsten Themen klinischer Forschung gehören Fragen der Therapieindividualisierung, betonte Professor Dr. Dr. h. c. Hubert Blum, ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik II am Klinikum Freiburg. Es sei inzwischen möglich, anhand genetischer Analysen die individuelle Prognose von Krebspatienten besser abzuschätzen und die Therapie darauf auszurichten. So führt die Mutation in einem bestimmten Gen bei Kolonkarzinompatienten zu einer wesentlich besseren Prognose, gleichzeitig bietet die sonst übliche Nachbehandlung mit 5-Fluorouracil keine therapeutischen Vorteile. Den entsprechenden Patienten kann also die nebenwirkungsreiche Therapie erspart bleiben. Bei verschiedenen anderen Tumorarten, wie dem Plattenepithelkarzinom an Kopf und Hals, ermöglicht eine molekularbiologische Diagnostik wesentlich genauere Vorhersagen über den Krankheitsverlauf als die bislang übliche histopathologische Untersuchung.

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