Eine therapeutische Herausforderung |
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01.06.2016 09:45 Uhr |
Nervenläsionen, diabetische Neuropathie oder Trigeminusneuralgie: Die Behandlung von Patienten mit neuropathischen Schmerzen stellt Mediziner vor eine Herausforderung. Schon bei der Diagnostik sollte der Arzt ganz genau hinschauen.
»Wenn ein Patient mit Schmerzen zu uns kommt, gilt es zunächst abzuklären, ob der Schmerz wirklich neuropathischer Natur ist«, sagte Professor Dr. Claudia Sommer, Neurologin an der Universitätsklinik Würzburg. »Liegt eine entsprechende Grunderkrankung vor? Ist diese die Ursache für den Schmerz?« Viele Symptome seien zwar charakteristisch, aber nicht spezifisch für neuropathische Schmerzen – etwa Taubheitsgefühl, Kribbeln, Brennen oder Berührungsschmerz. Somatische, motorische und andere Ausfallerscheinungen sind dagegen laut Sommer deutliche Hinweise auf eine neurologische Ursache der Beschwerden.
Modulation der Schmerzwahrnehmung
Die extrem schmerzhafte Trigeminusneuralgie wird häufig durch ein Blutgefäß ausgelöst, das auf den Nerv drückt. Hier kann eine Operation helfen.
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Antidepressiva hätten sich in der Therapie bewährt, insbesondere das Trizyklikum Amitriptylin. »Trizyklika verstärken die körpereigene Schmerzhemmung«, erklärte Sommer. Von drei bis sechs Behandelten sei zwar nur bei einem ein Vorteil gegenüber Placebo zu erwarten, dieser Wert sei jedoch »sehr gut in der Schmerztherapie«. Denn durch die intensive Betreuung der Teilnehmer an klinischen Studien falle der Placebo- Effekt heute viel mehr ins Gewicht als früher. »Das erschwert es, die Überlegenheit eines Medikaments nachzuweisen.« Therapielimitierend für den Einsatz von Trizyklika seien meist Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Obstipation, Hypertonie und Gewichtszunahme. Vereinzelt käme es auch zu Arrhythmien, Delir oder zu einer Symptomverstärkung beim Stiff-Person-Syndrom, einer seltenen Autoimmunerkrankung, die mit Muskelsteifheit und schmerzhaften Krämpfen einhergeht.
Da Amitriptylin zu den wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit neuropathischen Schmerzen zählt, untersuchten Wissenschaftler, ob der Arzneistoff auch bei topischer Anwendung wirksam ist. Getestet wurde eine Creme mit 4 Prozent Amitriptylin und 2 Prozent Ketamin bei Menschen mit Chemotherapie-bedingter Neuropathie (DOI: 10.1007/s00520-014-2158-7). Der Test verlief erfolglos, so Sommer. In nachfolgenden Studien sei das Medikament zunächst auch bei Patienten mit diabetischer Neuropathie durchgefallen, habe sich dann aber bei postherpetischer Neuralgie als ähnlich wirksam erwiesen wie Gabapentin. »Es gibt also einen Hoffnungsschimmer für das Mittel in dieser Indikation.«
Bei diabetischer Neuropathie kommt der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin zum Einsatz. »In der Zulassungsstudie ist Duloxetin nur bei dieser speziellen Indikation untersucht worden, daher ist es nur bei diabetischer Neuropathie indiziert«, sagte Sommer. Einen entscheidenden Nachteil habe der Wirkstoff: Etwa 20 Prozent der Behandelten klagten zu Therapiebeginn über starke Übelkeit. »Dabei handelt es sich jedoch um einen kurzfristigen Effekt, dem man vorbeugen kann, indem man für die ersten zwei Behandlungswochen zusätzlich ein Antiemetikum verordnet.«
Die Antiepileptika Gabapentin und Pregabalin sind laut Sommer relativ gut verträgliche Arzneimittel, die bei den meisten Arten von neuropathischem Schmerz eine Therapieoption darstellen. Zwar sei die Studienlage nicht einheitlich, im Mittel hätten sie sich jedoch als wirksam erwiesen. Nur bei HIV- bedingten Neuropathien hätten sie – wie die meisten Standardmedikamente – schlecht abgeschnitten. Die Frage, ob Pregabalin bei Menschen helfen könnte, die auf Gabapentin nicht angesprochen haben, sei schwer zu beantworten. »Das ist nie wirklich getestet worden, es gibt aber Hinweise darauf, dass einige Patienten davon profitieren könnten.«
Operation bei Trigeminusneuralgie
Bei Trigeminusneuralgie seien die Natriumkanal-Modulatoren Carbamazepin, Oxcarbamazepin und Lamotrigin Mittel der ersten Wahl. »Wenn diese Arzneistoffe nicht helfen, empfehle ich eine Operation. Alle anderen Medikamente sind in der Regel nicht wirksam«, fasste Sommer zusammen. Häufig drücke ein Blutgefäß auf den Nerv und verursache so den Schmerz. »Das kann man chirurgisch beheben.«
