Neue Therapie bei Analfisteln |
 |
08.05.2018 16:46 Uhr |
Von Annette Mende, Berlin / Analfisteln sind eine sehr belastende und schwierig zu behandelnde Komplikation des Morbus Crohn. Ein neuer Ansatz sind Stammzellen, die in die Fisteln gespritzt werden, und die in vielen Fällen einen dauerhaften Verschluss bewirken können.
Eine Fistel ist eine pathologische Verbindung zwischen zwei epithelialen Oberflächen. Bei Morbus Crohn kommt es relativ häufig, nämlich bei 14 bis 23 Prozent der Patienten, zu Fisteln rund um den Anus (perianal). Die Verbindung besteht dabei meistens zwischen dem Darm und der perianalen Haut. Häufig stellen diese Fisteln keine einfachen Verbindungsgänge dar, sondern bilden Abszesse, haben Verengungen, Verzweigungen und mehrere Öffnungen, teilweise auch zu anderen Organen wie der Vagina. Abgesehen von der massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität sind auch schwere Komplikationen wie Stuhlinkontinenz oder Sepsis möglich.
»Zustande kommen Analfisteln bei Morbus Crohn auf der Basis von Infektionen«, sagte Dr. Renate Schmelz von der Universitätsklinik Dresden bei einer Pressekonferenz der Firma Takeda in Berlin. Durch die chronische Entzündung sowie die bei Morbus Crohn eingeschränkten Reparaturmechanismen entstehe in der Folge ein Gewebedefekt im Enddarm. An dieser Stelle wandelt sich in der Folge das Epithel in Bindegewebe (Mesenchym) um.
Analfisteln heilen nicht von alleine. Die Behandlung soll interdisziplinär erfolgen: Hat sich ein Abszess gebildet, spaltet der Arzt diesen und legt eine Fadendrainage (Seton). Flankiert wird dieser chirurgische Eingriff durch eine Antibiotika-Therapie mit Metronidazol und/oder Ciprofloxacin. Je nach Bedarf können auch Thiopurine wie Azathioprin, 6-Thioguanin und 6-Mercaptopurin oder Inhibitoren des Tumornekrosefaktors (TNF) gegeben werden. Durch eine solche konservative Therapie kommt es in vielen Fällen zunächst zu einem Verschluss der Fistel, doch die Rezidivrate ist mit 20 bis 50 Prozent sehr hoch (siehe Kasten).
90 Prozent der Analfisteln sind nicht durch Morbus Crohn ausgelöst, sondern sogenannte kryptoglanduläre Fisteln. Sie haben ihre Ursache in einer verstopften Drüse, die sich entzündet, einen perirektalen Abszess und schließlich einen Fistelgang bildet. Bei kryptoglandulären Fisteln liegt die remissionsfreie Heilungsrate von chirurgischen Verfahren mit bis zu 80 Prozent deutlich höher als bei Crohn-bedingten Fisteln.
Injektion von Stammzellen
Mit dem neuen Präparat Darvadstrocel (Alofisel® von Takeda) sollen mehr Fisteln als bisher dauerhaft verschlossen werden. Darvadstrocel sind mesenchymale Stammzellen, die aus dem Fettgewebe von gesunden, erwachsenen Spendern gewonnen, in Kultur vermehrt und dann tiefgefroren werden. »Die auch als mesenchymale Stromazellen bezeichneten Zellen bilden im Knochenmark die Nische für die Blutbildung, sind aber auch in fast allen Geweben zu finden«, informierte Schmelz. Es sei eine heterogene Gruppe von Vorläuferzellen, die therapeutisch unter anderem zum Aufbau von Kochen oder Knorpel verwendet werden. Zudem hätten die Zellen immunmodulatorische und antiinflammatorische Eigenschaften, weshalb sie etwa zur Behandlung der Transplantatabstoßung (Graft versus host disease) eingesetzt würden.
Darvadstrocel wird folgendermaßen angewendet: Die Fistel wird zunächst mit einer Kürette ausgeschabt und die inneren Fistelöffnungen werden zugenäht. Dann injiziert der Chirurg die rekonstituierte Stammzellsuspension an mehreren Stellen in das die Fistelgänge umgebende Gewebe. Wo dabei wie viel zu injizieren ist, ist in der Fachinformation genau festgelegt. Für die Behandlung von bis zu zwei inneren und drei äußeren Öffnungen muss der gesamte Inhalt einer Einzeldosis – vier Ampullen mit je 6 ml Suspensionslösung und insgesamt 120 Millionen Zellen – verwendet werden. Das Ganze findet unter Vollnarkose statt.
In der Zulassungsstudie ADMIRE-CD mit 212 Patienten führte dieses Vorgehen signifikant häufiger zu einem Fistelverschluss als dieselbe Prozedur, allerdings unter Verwendung von Kochsalzlösung (Placebo). Nach 24 Wochen erreichten in der Alofisel-Gruppe 51 Prozent der Patienten den Endpunkt kombinierte Remission (Verschluss plus unauffälliges MRT) gegenüber 36 Prozent in der Placebogruppe. Nach 52 Wochen war der Unterschied mit 56,3 versus 38,6 Prozent noch etwas größer geworden. Die relativ hohe Ansprechrate in der Placebogruppe wurde bei der Pressekonferenz damit erklärt, dass die Patienten auch in dieser Gruppe durch die Kürettage chirurgisch behandelt worden waren. Wichtige Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen Schmerzen und Analabszesse. /
