Kaum Alternativen |
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23.04.2014 10:37 Uhr |
Von Kerstin A. Gräfe / Metoclopramid-Tropfen (MCP) mit einem Wirkstoffgehalt von mehr als 1 mg/ml sind ab sofort nicht mehr verkehrsfähig. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) widerrief die Zulassung. Betroffen sind sämtliche in Deutschland verfügbaren Präparate, die alle Konzentrationen zwischen 4 und 5 mg/ml beinhalten. Alternativen sind rar.
Der Zulassungswiderruf beinhaltet zudem parenterale MCP-Zubereitungen mit einer Konzentration von mehr als 5 mg/ml und Suppositorien mit einer Einzeldosis von 20 mg. Das BfArM setzt damit die Empfehlungen zur Risikominimierung MCP-haltiger Arzneimittel um, die die europäische Arzneimittelbehörde EMA anhand einer Neubewertung zum Nutzen-Risiko-Verhältnis aussprach. Hintergrund waren das seit Langem bekannte Risiko für schwere neurologische Nebenwirkungen sowie die Gefahr von seltenen, aber ernsten kardiovaskulären Effekten. Da die Risiken mit Dosis und Therapiedauer steigen, sprach die EMA für beide Parameter Beschränkungen aus.
MCP sollte künftig nur noch für maximal fünf Tage verordnet werden. Damit ist die Anwendung bei chronischen Erkrankungen wie Gastroparese, Dyspepsie oder Refluxerkrankung tabu. Nicht betroffen ist der Einsatz des Wirkstoffs zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen, Radiotherapie oder Chemotherapie. Auch zur symptomatischen Therapie von Übelkeit und Erbrechen, einschließlich der akuten Migräne darf MCP weiter eingesetzt werden.
Da vor allem bei Kindern schwere neurologische Nebenwirkungen auftraten, ist der Wirkstoff laut EMA künftig bei Kindern unter einem Jahr kontraindiziert. Zudem sollte MCP in der Pädiatrie nur noch als Zweitlinienmedikament eingesetzt werden. Als maximale Tagesdosis gibt die EMA sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen 0,5 mg Wirkstoff pro Kilogramm Körpergewicht vor. Die Standarddosis für Erwachsene sollte in Zukunft dreimal 10 mg pro Tag betragen (bislang viermal 10 mg). Vor diesem Hintergrund sprachen sich Ende vergangenen Jahres die EMA-Experten dafür aus, flüssige orale Arzneiformen auf 1 mg/ml Wirkstoffgehalt zu beschränken.
Rückruf hinterlässt therapeutische Lücke
Die Marktrücknahme wirft die Frage nach Alternativen auf. MCP hat eine zweifache antiemetische Wirkung. Zum einen hemmt der zentrale Dopamin-Antagonist die Chemorezeptoren-Triggerzone im Gehirn, wo das Gefühl von Übelkeit entsteht und der Brechreiz ausgelöst wird. Zum anderen beseitigt MCP durch Förderung der Magenentleerung einen wichtigen Auslöser. Als Prokinetikum wurde Metoclopramid weiterhin geschätzt, vor allem nach der Marktrücknahme von Cisaprid. Der 5-HT4-Rezeptoragonist wurde im Jahr 2000 wegen kardialer Nebenwirkungen aus dem Handel genommen.
Die zentrale antiemetische Wirkung von MCP wäre dank Alternativen verzichtbar, zumal durch sie die extrapyramidalen Nebenwirkungen zustande kommen. So weisen Studien darauf hin, dass zum Beispiel Ondansetron und Dexamethason postoperative Übelkeit und Erbrechen wirksamer als MCP verhindern. Auch Diphenhydramin könnte zukünftig öfter verordnet werden. Präparate mit Domperidon dienen nur begrenzt als Ersatz, da die EMA erst kürzlich die Indikation auf Übelkeit und Erbrechen wegen kardialer Nebenwirkungen wie QT-Zeit-Verlängerung einschränkte. Zur Behandlung von Völlegefühl oder Oberbauchbeschwerden sollte das Antiemtikum nicht mehr verwendet werden.
In seiner Eigenschaft als Prokinetikum wird als Alternative Erythromycin gehandelt, das allerdings keine Zulassung für diese Indikation hat. Das Makrolidantibiotikum stimuliert die Motilinrezeptoren und provoziert dadurch eine beschleunigte Magenentleerung. Vor dem Hintergrund einer Resistenzentwicklung sollte es jedoch nur sehr kurz gegeben werden.
Keine Übergangsfristen
Seitens der betroffenen Zulassungsinhaber zeigte man sich von dem sofortigen Widerruf überrascht. »Zwar wurde aufgrund des europäischen Risikobewertungsverfahrens erwartet, dass das BfArM den Widerruf der Zulassung anordnet, allerdings haben alle Beteiligten mit einer angemessenen Übergangsregelung gerechnet«, so der Bundesverband der Arzneimittel- Hersteller (BAH) auf Anfrage der PZ.
Der erfolgte Sofortvollzug durch das BfArM gestalte die Situation für die Hersteller äußerst schwierig. So sei es für die betroffenen Unternehmen nun nicht mehr möglich, MCP-Liquida mit einer Konzentration von maximal 1 mg/ml zeitnah auf den Markt zu bringen. Entsprechende Neuzulassungen müssten die Hersteller in einem langwierigen Verfahren beantragen, so der BAH. /
Und nun?
So schnell kann’s gehen. Mit MCP ist eines der beliebtesten Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen quasi über Nacht vom deutschen Markt verschwunden. Nach der Entscheidung des EMA-Expertengremiums im vergangenen Juli war dieser Schritt zwar absehbar. Mit seiner raschen Umsetzung der Vorgabe hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) aber offenbar die Hersteller MCP-haltiger Arzneimittel kalt erwischt. Diese hatten vergeblich um mehr Zeit gebeten, um neue, EMA-konforme Präparate auf den Markt zu bringen. Da ihre Produkte nun nicht mehr zugelassen sind, können sie sich bei der Zulassung von Nachfolgepräparaten auch nicht darauf beziehen, was die Verfahren zusätzlich in die Länge ziehen wird. Die Leidtragenden dieser Entscheidung sind Patienten, die das Mittel eigentlich dringend bräuchten, nun aber mit leeren Händen dastehen. Dass die EMA immer wieder auch ältere Arzneistoffe unter die Lupe nimmt, ist zwar grundsätzlich richtig und wichtig. MCP ist nicht das einzige alte Schätzchen, dessen Nutzen-Risiko-Verhältnis auf den Prüfstand gehörte. Nach der sachlich sicher wohlbegründeten Entscheidung der EMA stellt sich Ärzten, Apothekern und Patienten jetzt jedoch die Frage: und nun? Wäre das BfArM bei der Umsetzung des EU-Beschlusses etwas defensiver vorgegangen, hätte es diese unschöne Situation vermutlich verhindern können.
Annette Mende
Redakteurin Pharmazie
