Auch in hohem Alter sinnvoll

<typohead type="3">Auch in hohem Alter sinnvoll

Von Brigitte M. Gensthaler

Auch hochbetagte Menschen profitieren von einer guten Einstellung des Blutdrucks. Das zeigte eine große Studie mit hypertonen Patienten über 80 Jahren. Sie erlitten weniger Schlaganfälle und Herzinsuffizienzen , wenn der Hochdruck korrigiert wurde. Sogar die Gesamtsterblichkeit ging zurück.

Bluthochdruck ist ungesund. Er erhöht das Risiko für Schlaganfall, ischämische Herzerkrankungen, Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Erkrankungen bis hin zum Tod. Dies ist durch große Studien gut belegt. Zwar korrelieren Hypertonie und Herz-Kreislauf-Risiko in jedem Alter, doch bei älteren Menschen ist dies weniger deutlich ausgeprägt. Nach einer Metaanalyse der Universität Oxford erhöht ein systolischer Blutdruck von über 180 mmHg das Risiko eines tödlichen Schlaganfalls für einen 50- bis 59-Jährigen um den Faktor 16. In der Gruppe der 80- bis 89-Jährigen wurde nur ein dreifach erhöhtes Risiko ermittelt. Ob eine antihypertensive Therapie die Gefahr mindert, war bislang nicht klar.

Zudem gibt es plausible Gründe, auf eine Blutdrucktherapie bei Hochbetagten zu verzichten oder diese zumindest nicht neu zu beginnen. Häufig sind Herz- und Nierenfunktion eingeschränkt, was die Dosierung der Medikamente erschweren kann. Viele Ältere nehmen ohnehin einen Cocktail von Medikamenten ein, was zu erheblichen Neben- und Wechselwirkungen führen kann. Böse Folge können orthostatische Störungen und Stürze sein. 

Dass die Blutdruckkorrektur auch Senioren nutzt, zeigte jetzt eine große doppelblinde randomisierte und placebokontrollierte Studie, die kürzlich in der Online-Ausgabe des New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde (Druckausgabe vom 1. Mai). In die HYVET-Studie (Hypertension in the Very Elderly Trial) wurden mehr als 3800 Patienten im mittleren Alter von 84 Jahren und mit einem systolischen Blutdruck von 160 bis 200 mmHg eingeschlossen. Ansonsten waren sie relativ gesund. Nur 12 Prozent hatten eine kardiovaskuläre Vorerkrankung; frühere hämorrhagische Schlaganfälle oder Herzinsuffizienz waren Ausschlusskriterien. Die Teilnehmer erhielten einmal täglich entweder 1,5 mg des Diuretikums Indapamid SR (sustained release) oder Placebo, bei Bedarf kombiniert mit 2 bis 4 mg des ACE-Hemmers Perindopril oder Placebo. Der Zielblutdruck lag bei 150/80 mmHg, primärer Endpunkt war die Rate an Schlaganfällen.

Deutlich weniger Schlaganfälle

Im Juli 2007 wurde die Studie nach etwa zwei Jahren vorzeitig abgebrochen, da sich in einer geplanten Zwischenanalyse unter der Medikation eine deutliche Reduktion an Insulten und Todesfällen zeigte. Die Gesamtrate der Schlaganfälle sank um 30 Prozent und das Risiko für einen tödlichen Schlaganfall um 39 Prozent. Das Risiko, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln, nahm um fast zwei Drittel ab. Das kardiovaskuläre Sterberisiko ging um 23 Prozent und die Gesamtsterblichkeit um 21 Prozent zurück. Der Benefit war nicht immer statistisch signifikant, was am frühzeitigen Studienende liegen kann. Die Medikamente wurden ausgezeichnet vertragen: Unter dem Verum traten weniger Nebenwirkungen auf als unter Placebo.

Studienleiter Dr. Nigel S. Beckett vom Imperial College London empfiehlt seinen ärztlichen Kollegen, den Senioren nach einer sorgfältigen Diagnose des Bluthochdrucks nur Indapamid zu geben. Ist nach sechs Wochen der Zielblutdruck nicht erreicht, könne man den ACE-Hemmer dazugeben. Dies ist nach seiner Schätzung bei etwa 70 Prozent der betagten Patienten nötig.

Quelle: Beckett, N. S., et al., Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. NEJMoa0801369

Fast jeder dritte Hypertoniker erreicht trotz optimaler Therapie keinen normalen Blutdruck. Die American Heart Association veröffentlichte kürzlich erstmals Leitlinien zur Behandlung dieser Patienten. Demnach dürfe man nur von resistenter Hypertonie sprechen, wenn der Patient seine Medikamente in optimaler Dosierung bekommt und einnimmt. Ansonsten sei die Rede von »unkontrollierter Hypertonie«.

Als wichtigste Risikofaktoren für eine resistente Hypertonie nennen die Autoren höheres Alter und Übergewicht. Hoher Salzkonsum, chronische Nierenleiden, Diabetes und linksventrikuläre Hypertrophie sind ebenfalls typisch. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Dringend empfehlen die Leitlinien, das Gewicht zu reduzieren und den Salz- und Alkoholkonsum einzuschränken. Sekundäre Ursachen wie Schlafapnoe, Nierenarterienstenose oder primärer Aldosteronismus müssen behandelt werden. Bei Letzterem sind Aldosteron-Antagonisten sehr wirksam. Medikamente mit blutdruckerhöhender Wirkung, etwa nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und ASS, sind möglichst abzusetzen. Zur Therapie empfehlen die Autoren der Leitlinie eine Dreierkombination aus einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorenblocker, einem Calciumkanalblocker und einem Thiaziddiuretikum. Zur optimalen Blutdrucksenkung sollte laut Studien wenigstens eine Dosis abends gegeben werden. Ein möglichst einfaches Therapieregime und die Unterstützung vom Apotheker fördern die Compliance.

Quelle: American Heart Association, New Guidelines issued for treating resistant hypertension. Hypertension, online veröffentlicht (Doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.189141)

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