»Wenn sie klagen, geht es ihnen besser« |
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12.04.2011 16:30 Uhr |
Von Maria Pues, Frankfurt am Main / Wer ständig unter Schmerzen leidet, ist auch von einer Depression häufig nicht weit entfernt. Und umgekehrt. Welches von beiden die sprichwörtliche Henne und welches das Ei ist, ist dabei oft nur schwer zu entscheiden, kann aber Auswirkungen auf die Behandlung haben.
Wenn Patienten anfangen zu klagen, geht es ihnen wieder besser. Auf dieses scheinbare Paradox wies Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, im Rahmen seines Workshops »Psychologische Behandlung von Schmerzen« anlässlich des 22. Deutschen Schmerz- und Palliativtages hin, der im März in Frankfurt am Main stattfand. »Die Erhöhung der Klagbarkeit ist Teil der Remission«, erläuterte er. Während einer depressiven Episode herrsche hingegen meist ein Zustand klagloser Apathie, dessen Ende das Klagen anzeige. Dies muss man bedenken, um als Arzt – und auch als Angehöriger – adäquat damit umgehen zu können.
Dass Schmerzen und Depression häufig gemeinsam auftreten, ist lange bekannt. Es erscheint manchem möglicherweise so selbstverständlich, dass es entbehrlich erscheinen könnte, die Wechselwirkungen zwischen beiden genauer zu betrachten. Die Details sind aber nicht nur von akademischem Interesse, sondern haben auch Konsequenzen für die Behandlung. Die zentrale Frage ist auch hier: Was war zuerst?
Patienten direkt zu fragen, führt dabei zu keinem verlässlichen Ergebnis. Erinnerungen, wann und in welcher Reihenfolge die Erkrankungen aufgetreten sind, trügen leicht – auch wenn Schmerzen und Depressionen die Erinnerung nicht noch zusätzlich beeinträchtigen. Patienten selbst wissen dies. An der Entwicklung der aktuellen Leitlinie »Unipolare Depression« sind sie beteiligt, ein Novum, wie Horlemann betont. Auf ihren ausdrücklichen Wunsch hin wurde ein aktives Abfragen von Symptomen durch den Arzt in die Leitlinie aufgenommen. Schließlich ist es für einen Laien nur schwer durchschaubar, welche der oft sehr unspezifischen Beschwerden auf eine Depression weisen oder ihr zuzuordnen sind. Hinzu kommt, dass viele Patienten sich vor der Diagnose »Depression« fürchten. »Depression ist keine seelische Erkrankung«, erläuterte Horlemann. Sie ist eine Hormonstörung, und sie lässt sich behandeln. Wie ein Diabetes auch, verglich er. Das zu wissen, sorgt bei vielen Patienten bereits für Erleichterung. Und: Häufig handelt es sich um eine depressive Episode. Nur ein Teil der Patienten entwickelt tatsächlich eine chronische Depression. Dabei sind depressive Erkrankungen durchaus häufig: Die Punktprävalenz beträgt etwa 5 Prozent, die Lebenszeitprävalenz rund 16 Prozent. Nicht zuletzt kann auch die Ausprägung mancher Symptome Hinweise geben, zum Beispiel das Auftreten wahnhafter Wahrnehmungen. Bei Schmerzpatienten kommt es dabei eher zu optischen Phänomenen, bei Patienten mit Schizophrenie eher zu akustischen.
Haben Sie sich in den vergangenen Monaten oft belastet gefühlt durch gedrückte Stimmung, Depressivität oder Hoffnungslosigkeit?
Haben Sie sich in den vergangenen Monaten oft belastet gefühlt durch mangelndes Interesse oder fehlende Freude, Dinge zu tun, die Ihnen normalerweise Spaß machen?
keine Frage mit »ja« = 90 Prozent keine Depression
wenn eine oder beide Fragen mit »ja« beantwortet werden >50 Prozent Wahrscheinlichkeit einer Depression
Eine Differenzierung der Behandlung erscheint folgerichtig und auf den ersten Blick fast simpel: Handelt es sich – wie es bei 84 Prozent der Patienten der Fall ist – um eine sekundäre Depression, trat also zunächst der Schmerz und erst im Anschluss daran eine Depression auf, hilft meist eine multimodale Therapie aus einem Antidepressivum und einem Analgetikum sowie aerobes Ausdauertraining. Findet dieses Training im Freien statt, kommen nebenbei auch zu niedrige Vitamin-D- und Melatonin-Spiegel wieder ins Lot. Treten Schmerzen hingegen erst später im Krankheitsverlauf auf oder handelt es sich um eine sogenannte larvierte Depression, bei der sich die Depression »in der Larve« von Schmerzen zeigt, führt eine Analgetikabehandlung nicht zum Ziel. Im Gegenteil: »Nicht steroidale Antirheumatika sind Gift für depressive Patienten«, sagte Horlemann. Diese könnten über eine Beeinflussung der Amygdala die Beschwerden depressiver Patienten, zum Beispiel eine Tagesmüdigkeit, sogar verstärken. Hier ist eine reine antidepressive Therapie Erfolg versprechender.
Bei der Auswahl des Antidepressivums müssen die Grunderkrankung sowie Kinetik und Galenik des Wirkstoffes berücksichtigt werden. So erreicht zum Beispiel das Trizyklikum Amitriptylin seinen maximalen Plasmaspiegel nach etwa vier Stunden. Die Einnahme im Rahmen einer Schmerzbehandlung sollte daher um 18 Uhr erfolgen, da der Patient sonst gegen eine Tagesmüdigkeit ankämpfen muss.
Treten neben der Depression weitere Komorbiditäten auf, etwa eine generalisierte Angststörung, so sollten diese unabhängig voneinander diagnostiziert und therapiert werden. »Hauptsymptom der Angststörung ist nicht die Angst,« erläuterte er, »sondern die Besorgnis.« Zu beachten ist bei der Verwendung selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer außerdem die Gefahr eines Serotoninsyndroms. Dieses kann bei der gleichzeitigen Verwendung von Arzneimitteln dieser Gruppe und weiteren Arzneistoffen, die an Serotonin-Rezeptoren agonistisch wirken, auftreten. Zu diesen gehören zum Beispiel das Schmerzmittel Tramadol sowie die Migränemittel Triptane. Die Symptome reichen von Unruhe, Übelkeit oder einem »grippigen« Gefühl über Halluzinationen bis hin zu Krämpfen.
Hauptsymptome
gedrückte Stimmung
Interessensverlust/Freudlosigkeit
verminderter Antrieb (erhöhte Ermüdbarkeit, Aktivitätseinschränkungen)
Zusatzsymptome
verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen
Schlafstörungen
verminderter Appetit
Der Schweregrad einer Episode ergibt sich aus der Zahl der Symptome. Diese müssen über mindestens zwei Wochen anhalten. Bei der leichten depressiven Episode sind dies zwei Kernsymptome und mindestens zwei weitere Symptome, bei der mittelgradigen depressiven Episode sind es mindestens zwei Kernsymptome und mindestens drei andere Symptome. Soziale, häusliche und berufliche Aktivitäten können bei der mittelgradigen depressiven Episode nur unter erheblichen Schwierigkeiten fortgesetzt werden. Eine schwere depressive Episode ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von allen drei Kernsymptomen und mindestens vier anderen Symptomen, von denen einige besonders ausgeprägt sind.
Einen der Dreh- und Angelpunkte in Pathologie und Therapie der Depression stellt der Schlaf beziehungsweise dessen Störungen dar. Hier muss man zwischen Ein- und Durchschlafstörungen unterscheiden. Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation gilt ein Einschlafprozess, der länger als 30 Minuten dauert, als pathologisch. Eine entscheidende Rolle spielt allerdings die Schlafqualität. Häufiges Erwachen während der Nacht lässt den Serotoninspiegel sinken und den Noradrenalinspiegel steigen. Dies kann unter anderem zu Trockenheit der Schleimhäute (Sicca-Symptomatik), Libidoverlust oder einer Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit führen.
Der Behandlung der Schlafstörung kommt daher eine zentrale Stellung zu. Ein Schlafentzug (Wachtherapie), wie er in der Therapie von nicht-depressiven Patienten zuweilen durchgeführt wird, eignet sich für depressive Schmerzpatienten nicht. Die Symptomatik verschlechtert sich eher. Durch den Schlafentzug kommt es zu einer Abnahme der Serotoninspiegel. Daneben werden auch Serotoninrezeptoren nicht nachgebildet. »Sechs Stunden Schlaf mit zwei REM-Phasen, sonst können Sie jede weitere Therapie vergessen«, brachte es Horlemann auf den Punkt. /
