So schöne große Augen

Mit einem Jahr kann es schon zu spät sein: Kinder in deren Familie bereits Fälle von Augenerkrankungen oder Fehlsichtigkeit bekannt sind, sollten schon im Alter von sechs bis neun Monaten in der augenärztlichen Praxis vorgestellt werden. Dies rät der Berufsverband der Augenärzte (BVA). Denn nur wenn eine Fehlsichtigkeit rechtzeitig entdeckt und behandelt werde, könne sich das einwandfreie beidäugige Sehen entwickeln. Spätestens im Alter von dreieinhalb Jahren sollten alle Kinder augenärztlich untersucht werden. 41.000 Kinder eines Jahrgangs in Deutschland laufen Gefahr, auf einem Auge ein Leben lang schwachsichtig zu bleiben, informiert der BVA. Neben dem angeborenen Glaukom gibt es eine Reihe weiterer Erkrankungen, die schon bei Säuglingen die Entwicklung des Sehvermögens behindern können.

Das juvenile Glaukom entspricht im Verlauf in etwa dem eines Erwachsenen, nur dass der Beginn der Erkrankung ab zehn Jahre angegeben wird. Behandelt wird die häufig vererbte Krankheit meist wie ein chronisches Offenwinkelglaukom eines Erwachsenen.

Sekundärglaukome sind Folgen einer anderen Erkrankung wie Katarakt (»grauer Star«), der autosomal dominant vererbten Peter'schen Anomalie, Aniridie (angeborene Fehlbildung oder Fehlen der Iris), Verletzungen des Auges oder nach Kortisonanwendung wegen einer anderen Erkrankung. Die Sekundärglaukome sind meist schwerer zu behandeln als ein kongenitales Glaukom.

Untersuchung unter Vollnarkose

Für die Diagnose eines Glaukoms sind umfangreiche Untersuchungen nötig. Neben dem Augeninnendruck werden noch weiter Faktoren wie Gesichtsfeldausfälle oder Schäden am Sehnerv geprüft. Der Druck wird üblicherweise mit dem Goldmann-Applanations-Tonometer gemessen. Hierfür werden die Augen mit einem Lokalanästhetikum betäubt. An der Spaltlampe wird dann ein Messkopf auf die Hornhaut aufgesetzt und der Druck gemessen, der nötig ist, um diese in einer bestimmten Fläche abzuflachen. Dies ist bei Säuglingen und kleinen Kindern ohne eine Vollnarkose nicht möglich.

Neuere Druckmessgeräte, wie das iCare-Tonometer oder der IO-Pen, beruhen auf einem anderen Prinzip. Für die Messung mit diesen Handgeräten sind keine Augentropfen zur Lokalanästhesie nötig. Die Werte sind allerdings nicht so genau wie die durch die Goldmann-Methode ermittelten Werte. Mit diesen Geräten kann man versuchen, die Kinder im Wachzustand zu messen und sie so langsam an die Messung mit dem Applanations-Tonometer zu gewöhnen. Der Zieldruck wird immer individuell ermittelt, sollte jedoch bei Kindern deutlich unter 21 mmHg sein.

Ein wichtiger Hinweis auf ein Glaukom ist auch ein vergrößerter Hornhautdurchmesser. Dieser wird mit einem Maßband bestimmt. Wenn der Säugling oder das Kind sich nicht messen lassen will, kann man auch das Maßband auf die Stirn legen, mit einer Digitalkamera ein Bild machen und dann am Computer einen definierten Ausschnitt des Maßbandes zu den Augen »herunterziehen«. Mit einem Jahr sollte der Durchmesser unter 11 mm betragen. Ein erhöhter Wert kann vor allem bei Säuglingen der einzige Hinweis auf ein Glaukom sein.

Haab'sche Leisten, die Risse in der Hornhaut, erkennt der Arzt mit der Spaltlampe. Wenn die Leisten sehr ausgeprägt sind, wird die Hornhaut sichtbar trüb. Zur Diagnose eines Glaukoms kann auch die Bulbuslänge, die Länge des Augapfels, herangezogen werden. Eine rasche Zunahme einer Kurzsichtigkeit ist verdächtig.

Der hohe Augeninnendruck schädigt auf Dauer den Sehnervkopf (Papille), weshalb der Augenhintergrund untersucht wird (Ophthalmoskopie). Dadurch ist die Aushöhlung der Papille (Exkavation) zu entdecken. Oft wird ein Foto des Sehnervkopfes zur Verlaufskontrolle gemacht. Als Folge der Sehnervschädigung entstehen Gesichtsfeldausfälle, die mithilfe der Perimetrie bestimmt werden können. Bei Kindern ist diese Untersuchung meist erst ab dem Grundschulalter möglich.

Um ein Eng- von einem Weitwinkelglaukom zu unterscheiden und den Zustand des Kammerwinkels zu beurteilen, dient die Gonioskopie: Mit einem Kontaktglas, das nach örtlicher Betäubung auf das Auge gesetzt wird, kann der Kammerwinkel eingesehen und seine Strukturen untersucht werden.

Fast alle diese Untersuchungen sind bei einem Säugling oder Kleinkind nur in Vollnarkose durchzuführen. Für die betroffenen Eltern ist das am Anfang meist ein Schock, aber es ist die einzig sinnvolle Methode, alle wichtigen Untersuchungen in Ruhe durchzuführen. Denn wenn ein Kind zum Beispiel bei der Druckmessung schreit, ist der Wert nicht aussagekräftig. Da fast alle Narkosemittel den Augeninnendruck senken, ist der Zieldruck unter Narkose deutlich niedriger als der individuelle Zieldruck im Wachzustand. Bei Kindern sollte er unter 16 mmHg sein.

Während das Erwachsenenglaukom meist mit Augentropfen therapiert wird, wird das Glaukom bei Säuglingen und Kindern fast immer operiert. Die Gründe hierfür sind, dass meist eine Abflussstörung des Kammerwassers vorliegt, die operativ behoben werden kann. Zudem gibt es nur sehr wenige Augentropfen, die für dieses Alter zugelassen sind. Selbst diese Medikamente senken den Druck oft nicht stark genug und müssten zudem lebenslang angewendet werden. Nur wenn eine Operation nicht möglich ist, zur schnellen Drucksenkung vor einem Eingriff oder wenn die Operation nicht den gewünschten Erfolg bringt, sollten Kinder mit Augentropfen behandelt werden.

Der Erfolg der operativen Eingriffe ist recht gut: In etwa 80 Prozent der Fälle lässt sich auf diese Weise der Augeninnendruck normalisieren. Bei Kindern besteht zudem, anders als bei Erwachsenen, die Möglichkeit, dass sich der geschädigte Sehnerv regenerieren kann. Die Exkavation kann sich zurückbilden.

Operation erforderlich

Die am häufigsten durchgeführte Operation bei angeborenem Glaukom ist die Trabekulotomie. Dabei wird das Trabekelmaschenwerk eingerissen und so der Abfluss des Kammerwassers erleichtert. Leider kann der Abfluss aufgrund der Wundheilung wieder zuwachsen, und der Eingriff muss wiederholt werden. Eine weitere häufig angewendete Methode ist die Goniotomie, bei der störendes Gewebe im Kammerwinkel zerteilt wird.

Die Trabekulektomie wird bei Kindern eher selten durchgeführt. Dabei wird ein künstlicher Abfluss unter die Bindehaut geschaffen, damit das Kammerwasser besser abfließen kann. Auch eher selten angewendet wird die Zyklokryokoagulation. Bei diesem Eingriff wird der Ziliarkörper an wenigen Stellen vereist, wodurch er weniger Kammerwasser bildet. Man darf immer nur kleine Herde vereisen, sonst besteht die Gefahr, dass der Druck zu stark abfällt. Statt mit Vereisung kann der Ziliarkörper auch mit Laser behandelt werden, was als Zyklophotokoagulation bekannt ist. Dieses Verfahren ist etwas weniger schmerzhaft als die Kryo-Variante. Wenn andere OP-Methoden keinen Erfolg bringen, können Implantate eingesetzt werden: Durch diese kleinen Schläuchlein wird die Vorderkammer des Auges mit einem kleinen Hohlraum verbunden, in den die Flüssigkeit aus dem Auge abfließen kann. Aus diesem fließt die Flüssigkeit wiederum unter die Bindehaut, wo sie dann resorbiert wird.

Alle Operationsmethoden haben Vor- und Nachteile. Es muss in jedem Fall individuell entschieden werden, welche Methode vorzuziehen ist. Nach einem Eingriff ist es sehr wichtig, dass die verordneten Augentropfen regelmäßig getropft werden. Es handelt sich meist um ein Antibiotikum, ein Kortison und bei Trabekulotomien wird meist Pilocarpin eingesetzt.

Eine medikamentöse Therapie spielt in der Behandlung von Säuglingen und Kindern eine untergeordnete Rolle. Bei Erwachsenen sind Betablocker das Mittel der Wahl, um die Kammerwasserproduktion zu drosseln. Bei Kindern mit Asthma und Herzbeschwerden ist Vorsicht geboten. Auch im Verlauf sollte bei Kindern auf vermehrtes Räuspern und Husten (ohne Erkältung, oder lang anhaltend) geachtet werden, was ein Anzeichen für Asthma sein kann. Kinder unter zwei Jahren sollten Betablocker gar nicht erhalten.

Zur kurzfristigen Senkung des Augeninnendrucks vor einer Operation werden Carboanhydrasehemmer eingesetzt. Sie sorgen ebenfalls dafür, dass weniger Kammerwasser produziert wird. Ihr Vorteil ist, dass sie die Durchblutung verbessern, ihr Nachteil, dass sie Allergien auslösen können.

Nach einer Trabekulotomie wird oft Pilocarpin verordnet. Das Parasympathomimetikum wirkt erregend auf den Musculus sphincter pupillae und löst somit eine Verkleinerung der Pupille aus. Gleichzeitig wird das Trabekelwerk gespreizt und somit der Abfluss des Kammerwassers erleichtert.

Den Abfluss des Kammerwassers verbessern auch Prostaglandinanaloga. Sie wirken bei Kindern meist nicht gut und verfärben zudem Iris und Wimpern.

Lebenslange Kontrolle

Nach jedem Eingriff, zum Teil auch Jahre später, kann der Druck wieder ansteigen. Dann ist eine erneute Operation nötig. Eine lebenslange Nachsorge und Kontrolle ist daher gerade bei Kindern besonders wichtig. Die Untersuchungen entsprechen den für die Diagnostik verwendeten Verfahren. Dies sind vor allem die Druckmessung, der Papillenbefund und ein Sehtest. Wenn für die Untersuchungen eine Narkose nötig ist, erfolgt die Kontrolle meist alle drei Monate. Wenn der Druck auch ohne Vollnarkose gemessen werden kann und das Kind auch sonst gut mitmacht, sollte eine Kontrolle alle vier bis sechs Wochen durchgeführt werden. Wenn der Befund eine Weile stabil ist, werden die Intervalle verlängert.

Damit Eltern von betroffenen Kindern sich informieren und austauschen können, gibt es die Initiative Glaukom-Kinder des Bundesverbands Glaukom-Selbsthilfe. Informationen zur Erkrankung und zum Verband sind unter der Telefonnummer 04240 248340 oder unter www.glaukom-kinder.de zu erhalten. Am 27. Juni 2009 wird es erstmals einen Glaukom-Kinder-Tag geben, zu dem alle Glaukomkinder mit deren Eltern und Geschwistern aus ganz Deutschland eingeladen sind (Anmeldung erforderlich).

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