Rivaroxaban senkt Blutungsrisiko

Bei den Betroffenen werde zur Prophylaxe von Schlaganfällen eine antithrombotische Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) wie Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban eingesetzt, so der Kardiologe.

Vor allem bei älteren Patienten könne sich zum Vorhofflimmern eine koronare Herzkrankheit gesellen, die in der Regel das Setzen eines Koronarstents erforderlich macht. Um eine Thrombose des Stents zu vermeiden, erhalten »reine« KHK-Patienten nach dem Eingriff eine duale plättchenhemmende Therapie (DAPT) mit Acetylsalicylsäure und einem P2Y₁₂-Rezeptorantagonisten wie Clopidogrel, Prasugrel oder Ticlopidin. Benötigt nun ein Patient mit Vorhofflimmern einen Stent, wird die antithrombotische Therapie mit der DAPT zu einer Dreifachtherapie kombiniert. »Bei einer Triple-Therapie vervierfacht sich allerdings das Blutungs­risiko«, so Bode.

Rivaroxaban statt VKA

Vor diesem Hintergrund wurde die PIONEER AF-PCI-Studie initiiert, die der Frage nachging, ob der Austausch des Vitamin-K-Antagonisten durch Rivaroxaban die Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern plus Stent sicherer macht. Bode stellte das Design und die Ergebnisse vor, die vergangenes Jahr im Fachjournal »New Journal of Medicine« veröffentlicht wurden (DOI: 10.1056/NEJMoa1611594).

An der dreiarmigen Studie nahmen 2124 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern teil, denen ein Stent implantiert worden war. Etwa ein Drittel der Probanden erhielt einmal täglich 15 mg Rivaroxaban und einen P2Y₁₂- Antagonisten für zwölf Monate (Gruppe 1). Ein weiteres Drittel bekam zweimal täglich 2,5 mg Rivaroxaban und eine DAPT für einen, sechs oder zwölf Monate (Gruppe 2). Das verbleibende Drittel diente als Kontroll-Arm und die jeweiligen Probanden erhielten die derzeitige Standardtherapie bestehend aus einem VKA plus DAPT für einen, sechs oder zwölf Monate (Gruppe 3).

Der primäre Sicherheitsendpunkt waren klinisch signifikante Blutungen. »Dieser trat in beiden Rivaroxaban-Gruppen signifikant seltener auf als in der VKA-Gruppe« fasste Studienleiter Bode das Ergebnis zusammen. Die Inzidenzrate für klinisch signifikante Blutungen betrug 16,8 Prozent in Gruppe 1, 18,0 Prozent in Gruppe 2 und 26,7 Prozent in Gruppe 3. Das entsprach im Vergleich zur Standardtherapie einer Risikoreduktion um 41 beziehungs­weise 37 Prozent.

Hinsichtlich der Wirksamkeit gab es keine signifikanten Unterschiede. In Gruppe 1 traten kardiovaskuläre Ereignisse wie Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall bei 6,5 Prozent der Patienten auf, in den Gruppen 2 und 3 bei 5,6 Prozent beziehungsweise 6,0 Prozent. Bode verwies jedoch darauf, dass die Studie nicht darauf ausgelegt war, eine Überlegenheit oder Nicht-Unterlegenheit bei den Wirksamkeitsendpunkten nachzuweisen. »Dafür bräuchten Sie ein Patientenkollektiv um die 70 000«, so der Kardiologe. Es sei aber unwahrscheinlich, dass das Rivaroxaban- Regime mit Einbußen in der Wirksamkeit einhergeht.

Weniger Hospitalisierungen

In einer Post-hoc-Analyse wurden als weitere Endpunkte die Gesamtsterblichkeit und die erneute Hospitalisierung aufgrund eines unerwünschten Ereignisses in den drei Gruppen verglichen (»Circulation«, DOI: 10.1161/CIRCULATION AHA.116.025783). Auch hier schnitten die beiden Rivaroxaban-Regime signifikant besser ab. Die Kombination der beiden Endpunkte trat mit Inzidenzraten von 34,9 Prozent (Gruppe 1), 31,9 Prozent (Gruppe 2) und 41,9 Prozent (Gruppe 3) auf.

»Rivaroxaban ist das erste DOAK, für das es auf diesem Gebiet Vergleichsdaten zu VKA aus einer randomisierten Studie gibt«, fasste Bode zusammen. Beide Dosierungen hätten ein signifikant besseres Sicherheitsprofil gezeigt. Bode zufolge sollte daher bei Indikation für eine Dreifach-Kombination Rivaroxaban den Vorzug vor VKA erhalten. /