Krankheit mit vielen Gesichtern |
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11.02.2014 16:21 Uhr |
Von Sven Siebenand, Frankfurt am Main / Bei etwa 2000 Menschen in Deutschland ist Morbus Fabry diagnostiziert. Die Dunkelziffer liegt vermutlich deutlich höher. Wurde eine therapiepflichtige Variante dieser lysosomalen Speicherkrankheit erkannt, lässt sich die Lebenserwartung der Patienten mithilfe einer Enzymersatztherapie verbessern. Seit einiger Zeit ist diese auch zuhause möglich.
»Morbus Fabry ist eine x-chromosomal rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung«, informierte Professor Dr. Arndt Rolfs von der Universität Rostock auf einer vom Pharmaunternehmen Shire ausgerichteten Presseveranstaltung in Frankfurt am Main. Verursacht durch eine oder mehrere Mutationen des GLA-Gens komme es bei den Patienten zum Mangel an einem Enzym, der für den Abbau von Globotriaosylceramid (Gb3) verantwortlichen alpha-Galaktosidase A.
Je nach Ausprägung des Enzymmangels reichere sich das Produkt in den Zellen verschiedener Organe, etwa Niere, Herz und Gehirn, an und störe deren Funktion, so Rolfs. Die Erkrankung gehört zu den lysosomalen Speicherkrankheiten (siehe Kasten). »Erst wenn die Enzymaktivität unter 10 Prozent liegt, wird man krank«, sagte der Mediziner. Deshalb lebe ein großer Teil der Betroffenen völlig asymptomatisch. Andere Patienten entwickeln im Gegensatz dazu schon sehr früh Krankheitsanzeichen. Auch ein später Krankheitsbeginn im Erwachsenenalter ist möglich.
Obwohl die Krankheit x-chromosomal rezessiv vererbt wird, können auch Frauen daran erkranken. Warum? Grund ist eine X-Chromosom-Inaktivierung, die sogenannte Lyonisierung, so Rolfs. Noch im Embryo werde in jeder Zelle eines der beiden X-Chromosome stillgelegt, sodass von diesem keine Genprodukte mehr gebildet werden. Bleibt dabei das defekte X-Chromosom aktiv, so können auch Frauen an Morbus Fabry erkranken. Da der Lyonisierungs-Effekt gewebeabhängig ist, weisen erkrankte Frauen häufig nicht alle Symptome auf, das heißt, einzelne Organe sind betroffen, andere nicht.
Mehr Aufmerksamkeit
Die Krankheit kann sehr variabel verlaufen, was ein Grund dafür ist, dass viele Patienten wahrscheinlich nicht oder fehldiagnostiziert sind. Typische erste Symptome von Morbus Fabry sind Rolfs zufolge oftmals starke neuropathische Schmerzen in Händen und Füßen, die nicht auf Analgetika ansprechen. Diese können entweder periodisch wiederkehren oder chronisch sein. Häufig treten auch eine Anhidrose (die Unfähigkeit, Schweiß zu bilden) auf sowie gastrointestinale Beschwerden wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Der Referent informierte, dass im Zuge der Multiorganerkrankung auch Hornhauttrübungen und Angiokeratome, gutartige rötlich bis violette Hautveränderungen mit leichten Erhebungen, auftreten können.
Mit zunehmendem Alter werden die Symptome schwerwiegender und es können Nieren-, Herz- und Durchblutungsstörungen im Gehirn hinzukommen, die bis hin zu terminalem Nierenversagen, Herzinsuffizienz oder Hirninfarkt reichen. Insgesamt sei die Lebenserwartung von Morbus- Fabry-Patienten um 15 bis 20 Jahre verkürzt. Unbehandelt sei es eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. »Leider wird viel zu selten an seltene Erkrankungen gedacht«, kritisierte Rolfs. Zukünftig müsse in Sachen Diagnose nachgebessert werden. »Wenn frühzeitig damit begonnen wird, ist eine Enzymersatztherapie bei Morbus Fabry ausgesprochen erfolgreich.«
Lebenslang am Tropf
Seit 2001 ist die Enzymersatztherapie mit Agalsidase verfügbar. Damit kann der Abbau von Gb3 unterstützt werden. Auf dem deutschen Markt gibt es mit Agalsidase alfa (Replagal®) und Agalsidase beta (Fabrazyme®) zwei ähnliche Präparate, die sich hinsichtlich des Glykosylierungsmusters unterscheiden. In der Therapieleitlinie werden beide Medikamente genannt. Aus der bisher verfügbaren Datenlage ergäben sich keine Hinweise für klinisch relevante Unterschiede hinsichtlich der Wirksamkeit, sagte Rolfs. Laut Leitlinie ist eine Enzymersatztherapie unabhängig vom Alter immer bei Zeichen einer relevanten Organmanifestation gegeben. Bei Proteinurie oder Hypertonie wird eine Begleitmedikation mit ACE-Hemmern oder Sartanen empfohlen. Die Behandlung mit Agalsidase ist lebenslang erforderlich. Klinisch wirksam ist sie laut den Leitlinien-Autoren insbesondere in Hinblick auf die Besserung der Lebensqualität, Schmerzen sowie der Nieren- und Herzfunktion.
Leitlinie empfiehlt Heiminfusionen
Angesichts der lebenslangen intravenösen Infusionen im Zwei-Wochen- Abstand sagte Rolfs: »Die Infusionsbehandlung bessert zwar die Prognose der Patienten, bestimmt aber auch ihr Leben.« Noch seien weite Anfahrtswege zur Klinik, Wartezeiten und Ausfallzeiten in Beruf und Schule die Regel und beeinträchtigten die Lebensqualität der Patienten. In den Leitlinien zur Therapie des Morbus Fabry wird deshalb die Infusionstherapie zu Hause empfohlen. »Wenn ein Patient fünf bis sechs Infusionen in der Klinik oder Praxis ohne allergische Reaktionen vertragen hat, ist eine Heimtherapie als Option möglich«, so Rolfs. Agalsidase alfa eigne sich besonders gut für Heiminfusionen, da es im Unterschied zur Agalsidase beta bereits als Infusionskonzentrat zur Verfügung stehe und die Infusionszeiten in der Regel kürzer seien.
Mit einer Heimtherapie ließe sich Untersuchungen zufolge die Lebensqualität der Patienten steigern, sagte Rolfs. Auch der Arzt werde entlastet, da Zeit eingespart werde und die Infusionen in der Klinik und in der Praxis oft nicht entsprechend honoriert würden. Zudem nehme die Compliance der Therapie zu, unter anderem auch deshalb, weil die Pflegekräfte auf die Einhaltung der Infusionstermine besser achten könnten.
Professor Dr. Michael Beck von der Universitätsmedizin Mainz berichtete, dass die Heiminfusionstherapie früher undenkbar gewesen wäre. In den vergangenen Jahren habe sich die intravenöse Gabe in häuslicher Umgebung aber mehr und mehr durchgesetzt. Beck verwies darauf, dass andere Länder schon weiter seien als Deutschland. Während zum Beispiel in Großbritannien mittlerweile fast alle intravenösen Infusionen zu Hause verabreicht würden, bestünden hierzulande noch organisatorische Schwierigkeiten.
Arbeit korrekt delegieren
Sowohl Beck als auch Rolfs merkten an, dass in Deutschland nur Ärzte intravenös spritzen dürfen. Allerdings ist die schriftliche Delegation dieser Aufgabe an eine qualifizierte Pflegekraft oder Krankenschwester möglich. Der Arzt bleibt aber noch immer in der Verantwortung. Dieses Prozedere ist Rolfs zufolge auf Intensivstationen und in Notfallaufnahmen gängige Praxis. Auch für eine von einer Krankenschwester durchgeführten Heiminfusion, zum Beispiel von Agalsidase, ist dies eine Voraussetzung.
Genaueren Einblick in die rechtlichen Grundlagen für Heiminfusionen verschaffte Dr. Gilbert Wenzel von Healthcare at Home, dem größten europäischen Homecare-Anbieter, der hierzulande rund 120 Morbus- Fabry-Patienten zu Hause mit den notwendigen Infusionen versorgt. Heiminfusionen sind nach deutschem Recht zulässig, wenn der Arzt eine bestimmte Krankenschwester damit beauftragt (Delegation) und er sich regelmäßig von der Qualifikation der Krankenschwester vergewissert sowie die Eignung des Patienten für Heiminfusionen regelmäßig überprüft, informierte der Apotheker. Zudem muss der Patient gegenüber dem Arzt sein Einverständnis für die Heimtherapie erklärt haben. Voraussetzung ist ebenso, dass alle Entscheidungsparameter dokumentiert sind.
Was passiert, wenn bei der Infusion zu Hause doch ein Problem auftrittt? Rolfs zufolge können die beauftragten Krankenschwestern Notfallsituationen erkennen und beherrschen. Sie wissen, welche Erste-Hilfe-Maßnahmen durchzuführen sind, und fordern bei Bedarf ärztliche Hilfe an. Wenzel ergänzte, dass bei seinem Unternehmen Ärzte auch eine Notfall-Delegation unterschreiben müssen. Darin sei vorgegeben, wie sich die Schwestern in einem solchen Fall verhalten sollen. Damit es gar nicht so weit kommt, bestehe auch die Möglichkeit einer Prämedikation, die – wiederum auf Delegation des Arztes – von den Schwestern gegeben werden darf. /
Von lysosomalen Speicherkrankheiten sind bislang rund 45 verschiedene bekannt, zu denen neben Morbus Fabry auch das Sly-Syndrom oder das Tay-Sachs-Syndrom zählen. Alle gehören zu den seltenen Erkrankungen, mit Prävalenzen von etwa 1 zu 117 000 zum Beispiel für Morbus Fabry oder 1 zu 2 Millionen für das Sly-Syndrom. Allen ist gemeinsam, dass sie auf einem erblich bedingten Defekt eines Enzyms im Lysosom (ein Zellorganell, das auf den Abbau von körpereignen und fremden Substanzen spezialisiert ist) zurückgehen. Die Folge des Enzymmangels ist, dass in den Zellen Substrate akkumulieren und schließlich zu einer progredienten Funktionsstörung führen.
Die meisten lysosomalen Speicherkrankheiten sind mit einer hohen Mortalität verbunden. Kausale Therapien sind nur bei einigen dieser Erkrankungen, zum Beispiel bei Morbus Fabry, Morbus Gaucher und Morbus Pompe, vorhanden.
