Eine Leitlinie für alles

Wo es hinführen kann, wenn Leitlinien blind befolgt werden, ohne das Gesamtbild im Blick zu behalten, zeigte 2005 ein Team um Professor Dr. Cynthia Boyd im Fachjournal »JAMA« (DOI: 10.1001/jama.294.6.716). Die leitlinienkonforme Behandlung einer hypothetischen 79-jährigen Frau mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, Typ-2- Diabetes, Osteoporose, Hypertonie und Osteoarthritis hätte zwölf verschiedene Medikamente umfasst, die die Dame in 19 Einzeldosen, verteilt auf fünf Zeitpunkte täglich hätte einnehmen sollen. Hinzu kamen noch 24 nicht pharmakologische Interventionen pro Tag und 28 weitere Verhaltensregeln bezüglich Lifestyle, Arztbesuche und Checks pro Jahr. »Da lebt man dann für die Erkrankungen«, kommentierte Scherer.

Um das zu vermeiden, wäre es im Einzelfall meist sinnvoll, von den Vorgaben der einzelnen Leitlinien abzuweichen. Doch wo setzt man da an? Welches Medikament kann man am ehesten weglassen? Diese Fragen soll eine Leitlinie zum Thema Multimorbidität beantworten, mit deren Entwicklung die DEGAM begonnen hat. Wie schwierig das ist, zeigte Scherer, der als Vizepräsident der DEGAM daran beteiligt ist, anhand eines Fallbeispiels.

Tritt bei Patienten mit Polypharmazie eine Komplikation auf, ist meist nicht eindeutig zu erkennen, worauf diese beruht. Möglich ist eine Interaktion zwischen zwei Arzneimitteln, es kann sich aber auch um eine Wechselwirkung zwischen einem Arzneimittel und einer Krankheit des Patienten handeln. Auch die Kombination der verschiedenen Erkrankungen des Patienten kommt als Ursache der Komplikation infrage.

Algorithmus statt Patentrezepte

Die Leitlinie Multimorbidität kann daher kein Patentrezept zur Lösung arzneimittel- beziehungsweise krankheitsbezogener Probleme bereithalten. Stattdessen soll es einen Algorithmus für das Vorgehen in diesen Fällen geben. »Im Zentrum muss dabei stets der Patient mit seinen Bedürfnissen stehen«, sagte Scherer. Identifiziert der Arzt bei der Fallanalyse mehrere Probleme, sollten als erstes die angegangen werden, die den Patienten am meisten belasten.

Eine solche intensive Beschäftigung mit dem Patienten, seinen Wünschen und Problemen braucht allerdings Zeit, und die ist in vielen Hausarztpraxen rar. »Wir haben bereits heute einen Hausarztmangel, und der wird sich in den kommenden Jahren noch massiv verschärfen«, so Scherer. Denn nicht nur die Patienten werden immer älter, sondern auch die Ärzte. Das Durchschnittsalter der Hausärzte betrage heute 53 Jahre, ein Viertel der Kollegen sei 60 Jahre oder älter. »Bis zum Jahr 2020 wird die Hälfte der niedergelassenen Hausärzte in den Ruhestand gehen, und nur die Hälfte dieser Ausfälle werden wir ersetzen können«, sagte Scherer.

Um die Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln dennoch zu optimieren, brauche es eine bessere Zusammenarbeit zwischen den einzelnen ärztlichen Disziplinen einerseits und zwischen Ärzten und anderen Heilberuflern andererseits. »Ärzte, Apotheker und Pflegekräfte arbeiten am selben Patienten, haben aber meist wenig miteinander zu tun«, sagte Scherer. Er sprach sich dafür aus, den pharmazeutischen Sachverstand der Apotheker bei der Betreuung multimorbider Patienten künftig noch mehr zu nutzen.