Orale Kontrazeptiva auf dem Prüfstand

Seit die Estrogenkonzentration in oralen Kontrazeptiva deutlich gesenkt wurde, sind die Gestagene als zweite Komponente zunehmend für das thromboembolische Risiko verantwortlich. Im Fokus steht hier vor allem das Gestagen Drospirenon, das in verschiedenen Verhütungsmitteln der Firma Bayer beziehungsweise der Bayer-Tochter Jenapharm (Yaz, Yasmin, Yasminelle, Aida, Petibelle) enthalten ist. In den USA sind rund 13 000 Klagen anhängig und haben dazu geführt, dass Bayer bereits Vergleichszahlungen in einer Gesamthöhe von Hunderten Millionen US-Dollar – die Rede ist von 700 Millionen – geleistet hat.

In Frankreich Klagen gegen Pharmakonzern

Die aktuelle Diskussion wurde ausgelöst durch den Fall einer jungen Französin, die jetzt als erste in Europa ebenfalls Klage gegen Bayer eingereicht hat. Marion Larat hatte eine Drospirenon-haltige Antibaby-Pille eingenommen und 2006 einen schweren Schlaganfall erlitten. Neunmal wurde sie seither operiert und ist heute zu 65 Prozent behindert. Ihr Fall hat eine Welle ausgelöst, die weitere Einzelschicksale ans Licht brachte. In fünf der mehr als 200 bekannt gewordenen Fälle führten thromboembolische Komplikationen zum Tod. Weltweit werden aktuell 120 Todesfälle mit Drospirenon in Verbindung gebracht.

In Frankreich soll jetzt die Zulassung von kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) der dritten und vierten Generation eingeschränkt werden: Sie sollen allenfalls Frauen verschrieben werden, die Präparate der ersten und zweiten Generation nicht vertragen. Des Weiteren hat Frankreich die europäische Aufsichtsbehörde EMA um eine erneute Begutachtung gebeten. In einer aktuellen Stellungnahme kündigt die EMA eine kurzfristige Überprüfung der Sachlage an. Bereits 2011 war angeordnet worden, dass Hinweise zum »leicht erhöhten« Risiko thromboembolischer Komplikationen in die Fach- und Gebrauchsinformationen zu KOK der dritten und vierten Generation aufgenommen werden müssen. Jetzt will die EMA prüfen, ob diese Sicherheitsmaßnahmen ausreichend sind. Gleichzeitig wird erklärt, es bestehe kein Grund, dass Frauen entsprechende Präparate absetzen.

Als bestverträglich gelten aktuell KOK der zweiten Generation, die als Gestagenkomponente Levenorgestrel enthalten. In einer Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) vom Februar 2012 wird das Thromboserisiko für Levenorgestrel mit 3 bis 10 und das für Drospirenon mit 6 bis 14 pro Jahr pro 10 000 Frauen angegeben im Vergleich zu 3 bis 4 bei nicht hormoneller Verhütung. Das Fehlen differenzierter Angaben zur Schwere der Komplikationen sowie die Schwankungsbreite der Angaben machen die Interpretation schwierig. Als Hausnummer gilt: Drospirenon scheint das Risiko thromboembolischer Komplikationen gegenüber Levenorgestrel zu verdoppeln bis zu verdreifachen.

Erschwert wird eine genaue Bezifferung des Risikos vor allem dadurch, dass Drospirenon-haltige Kontrazeptiva in der Vergangenheit häufig übergewichtigen Frauen verschrieben wurden, die ohnehin ein erhöhtes Thromboserisiko tragen. Der Hintergrund: Bayer hatte damit geworben, dass Drospirenon-haltige Präparate als attraktiven Zusatzeffekt eine Gewichtsreduktion bewirken. Inzwischen ist bekannt, dass es allenfalls zu einer geringen Wasserausschwemmung, nicht aber zu einer gesteigerten Fettverbrennung kommt.

Wichtig: Abklärung des individuellen Risikos

Professor Dr. Bettina Toth von Universitätsfrauenklinik Heidelberg sprach sich gegenüber der PZ im Namen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) gegen eine Restriktion bei der Verordnung der Pillen der dritten und vierten Generation aus. Die DGGG setzt vielmehr auf Aufklärung. In einer aktuellen Stellungnahme der DGGEF (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin) wird auf das Thromboserisiko der KOK der dritten und vierten Generation hingewiesen. Zudem ist eine neue S3-Leitlinie der DGGG zu oralen Kontrazeptiva in Arbeit, in der auch auf die Thrombosegefahr eingegangen wird. Es wird empfohlen, dass eine Verordnung von oralen Kontrazeptiva der dritten und vierten Generation nur nach ausführlicher Risikoabklärung erfolgen soll. Insbesondere bei Erstanwenderinnen muss bedacht werden, dass die meisten thromboembolischen Komplikationen im ersten Jahr der Anwendung beobachtet werden. Bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine Thrombose wie Übergewicht, Bewegungsmangel Rauchen oder einer familiären Disposition für venöse Thromboembolien sind reine Gestagenpräparate oder alternative Empfängnismethoden wie Barrieremethoden oder spirale Verhütungsmittel der Wahl.

Auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen individuellen Risikoabklärung hebt auch die Bayer Healthcare in ihrem Statement vom 29. Januar 2013 ab. Das Unternehmen reagierte damit umgehend auf die Ankündigung der EMA, KOK der dritten und vierten Generation neu bewerten zu wollen. »Die Verwendung aller KOK – auch der von Bayer – geht mit einem erhöhten Risiko für venöse und arterielle Blutgerinnsel einher«, heißt es im Bayer-Statement. Dadurch könne es in seltenen Fällen zu venösen und arteriellen Gefäßverschlüssen – Lungenembolie, Schlaganfall, Herzinfarkt – kommen. Bayer verweist auf die Verschreibungspflicht hormoneller Verhütungsmittel und darauf, dass KOK bei Berücksichtigung von Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen ein günstiges Nutzen- Risiko-Profil besitzen. /