Kranker werden im Krankenhaus

<typohead type="3">Kranker werden im Krankenhaus

Von Bettina Sauer, Berlin

Jedes Jahr treten in Deutschland etwa 500.000 Klinikinfektionen auf. Sie verursachen zusätzliches Leid für die Patienten und Extrakosten für das Gesundheitssystem. 20 bis 30 Prozent von ihnen ließen sich durch gute Krankenhaushygiene vermeiden.

Händewaschen nicht vergessen! Das sollten Ärzte, Pflegekräfte und andere Klinikmitarbeiter zu ihrem Neujahrsvorsatz erheben. Seit Anfang Januar läuft eine entsprechende Aktion, um das Händedesinfektionsverhalten im Krankenhaus zu verbessern. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt fördert sie und widmete ihr Mitte Dezember eine Pressekonferenz in Berlin. »Grundsätzlich wissen Ärzte und Pflegekräfte um die Notwendigkeit und die Regeln der Händedesinfektion«, sagte sie. Doch komme sie aus Zeitmangel oder Bequemlichkeit viel zu oft zu kurz. »Studien belegen, dass von 100 notwendigen Händedesinfektionen höchstens 50 durchgeführt werden. Dadurch werden Patienten, die im Krankenhaus ihre Gesundheit zu verbessern hoffen, einem neuen, unnötigen Gesundheitsrisiko ausgesetzt.«

Diese Auffassung teilen die Veranstalter der Kampagne, das Aktionsbündnis Patientensicherheit, die Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung und das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für die Surveillance von nosokomialen Infektionen (Erfassung und Bewertung von Krankenhausinfektionen). Ihren Angaben zufolge treten jedes Jahr in Deutschland etwa 500.000 Krankenhausinfektionen auf. Diese verlängern die Verweilzeit in der Klinik um durchschnittlich vier Tage, verkomplizieren die Behandlung und belasten das Gesundheitssystem entsprechend stark. Für die Betroffenen bedeuten sie unZKnötiges Leid, mitunter sogar den Tod. Und 20 bis 30 Prozent von ihnen ließen sich durch eine sorgfältige Krankenhaushygiene vermeiden. Dazu zählt auch die ganz banale, aber hochwirksame Händedesinfektion.

Schon ihre Bestimmung macht Kliniken überall auf der Welt zu möglichen Hochburgen gefährlicher Erreger: Dort befinden sich viele kranke Menschen auf engem Raum. Mikroorganismen können über die Luft, über medizinische Instrumente und Körperkontakt mit Ärzten, Pflegern und Besuchern leicht von Patient zu Patient wandern. »Zwei Drittel der nosokomialen Infektionen lassen sich sogar auf die mikrobielle Eigenflora des Patienten zurückführen«, sagte Professor Dr. Petra Gastmeier, Leiterin des Arbeitskreises Krankenhaushygiene an der Medizinischen Hochschule Hannover und Kooperationspartnerin des NRZ für die Surveillance von nosokomialen Infektionen, im Gespräch mit der PZ. Diese meist harmlosen Mitbewohner des menschlichen Körpers werden gefährlich, wenn Patienten an einer schweren Grundkrankheit oder eingeschränkten Immunabwehr leiden. Zudem können Mikroben im Zuge von Operationen, über Gefäß- oder Blasenkatheter, Wunddrainagen oder Beatmungsschläuche tief ins Körperinnere eindringen und Infekte auslösen. Entsprechend ist das Risiko auf Intensivstationen mit Abstand am höchsten.

Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts (RKI) ziehen sich Klinikpatienten am häufigsten nosokomiale Infekte der Harnwege zu. Meist bilden dabei Katheter die Entrittspforte für Bakterien der Darmflora wie Escherichia coli, Klebsiellen oder Enterokokken. Auf Platz zwei finden sich nosokomiale Lungenentzündungen als Folge der künstlichen Beatmung. Zu den häufigen Erregern zählen Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa. An dritter Stille stehen postoperative Wundinfektionen, gefolgt von oftmals lebensbedrohlichen Blutvergiftungen. Beide werden häufig durch Staphylokokken oder Bakterien der Darmflora verursacht. In die Blutbahn gelangen die Erreger dabei oft über zentrale Venen-, aber auch andere Gefäßkatheter. Zudem können sie auch von sonstigen Infektionsherden in das Kreislaufsystem übertreten, etwa von der Lunge, den Harnwegen oder einer Wunde.

Keime rüsten auf

Nosokomiale Infektionen existieren vermutlich schon so lange wie Krankenhäuser. Doch seit einigen Jahren rüsten die Erreger auf. »Ein steigender Anteil entwickelt genetische Resistenzen gegen gängige Antibiotika«, sagte Professor Dr. Martin Mielke, Leiter des Fachgebietes Angewandte Infektions- und Krankenhaushygiene am RKI, im Gespräch mit der PZ. »Das macht die Behandlung der Infektionen immer komplizierter.« So lag nach Angaben der Paul-Ehrlich-Gesellschaft 1990 der Anteil des methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) unter allen Vertretern dieses Bakteriums bei 1,7 Prozent, mittlerweile ist er auf über 21 Prozent gestiegen. MRSA-Stämme produzieren ein verändertes Penicillinbindeprotein, das sie vor allen Beta-Lactam-Antibiotika schützt, also vor Penicillinen, Cephalosporinen und Carbapenemem. »Auch andere resistente Erreger befinden sich in Deutschland und Europa auf dem Vormarsch«, sagte Mielke. Dazu zählten vor allem Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE). Ferner hätten bestimmte Escherichia-coli- und Klebsiella-Stämme Beta-Lactamasen mit breitem Wirkspektrum ausgebildet, sodass Penicilline und Cephalosporine nichts mehr gegen sie ausrichten können. Mielke sagte: »Die Hauptursache der Resistenzen liegt in einem übermäßigen und unsachgemäßen Verbrauch von Antibiotika in Kliniken, Pflegeeinrichtungen und durch niedergelassene Ärzte.« Vor allem Breitbandantibiotika verhelfen den resistenten Keinem, sich ungehindert auszubreiten, weil sie die natürliche Bakterienflora vernichten.

Um weiteren Resistenzbildungen vorzubeugen, mahnt das RKI grundsätzlich einen gemäßigten und zur Diagnose passenden Gebrauch von Antibiotika an. Zudem ist die Übertragung der Keime zu verhindern, wie aus einer Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI hervorgeht. Demnach sollte direkt bei Klinikeinweisung ein Screening bei Risikopatienten erfolgen, zu denen etwa bekannte frühere MRSA-Träger und die meisten Patienten auf Intensivstationen zählen. Als Testmaterial dienen Abstriche aus infiziertem Gewebe oder dem Nasenvorhof, einem besonders beliebten Aufenthaltsort von Staphylococcus aureus. Die Untersuchung kann in der Bakterienkultur oder molekularbiologisch erfolgen. MRSA-besiedelte oder gar -infizierte Patienten sind der Empfehlung zufolge sofort strikt zu isolieren, nur mit frisch gewechseltem Kittel, Einmalhandschuhen, Mund- und Nasenschutz zu besuchen und mit geeigneten Antibiotika von den Keimen zu befreien. »Oft fehlen dazu die räumlichen und personellen Voraussetzungen«, sagte Mielke. »Oder es finden zu wenig Screenings statt, weil Klinikverwaltungen die Kosten als zu hoch einschätzen.«

Dabei könnten die Maßnahmen außerordentlich gut greifen, wie das Vorbild einiger nordeuropäischer Länder zeigt. »Durch ihre konsequente Einhaltung hält Holland den MRSA-Anteil seit vielen Jahren unter einem Prozent«, sagte Mielke. »Und Dänemark konnte durch sie seine MRSA-Raten von der deutschen auf die holländische Größenordnung senken.«

Auch für andere gefährdete Bereiche des Klinikalltags hat die RKI-Kommission Empfehlungen verfasst. Allgemein regeln sie den Infektionsschutz durch angemessene Kleidung, Sterilisations- und Desinfektionsmaßnahmen. Und sie fordern, die medizinische Notwendigkeit sämtlicher künstlicher Beatmungssysteme, Harnwegs- und Gefäßkatheter wie auch von Wunddrainagen zu hinterfragen. Bei keinem Patienten sollen Erregern die Pforten ins Körperinnere unnötig lange offen stehen. Der Umgang mit den Gerätschaften wie auch die Wundversorgung hat nur durch speziell geschultes Personal und unter peinlichster Einhaltung der einzeln beschriebenen Hygienevorschriften zu erfolgen.

»Die Empfehlungen sind umfassend und aktuell«, betonte Mielke. »Das Fachwissen ist also vorhanden. Doch mangelt es mitunter an der materiellen und organisatorischen Umsetzung in den einzelnen Kliniken.« Nicht nur bei der MRSA-Bekämpfung, sondern auch allgemein. »Viele Kliniken beschäftigen nicht ausreichend speziell ausgebildete Hygienefachschwestern und -Pfleger«, sagte Gastmeier. Diese sollen einer allgemeinen Richtlinie der RKI-Kommission zufolge die Stationen und Arbeitsabläufe unter Hygieneaspekten überwachen, Kollegen regelmäßig schulen und alle Krankenhausinfektionen dokumentieren.

Der »Empfehlung zur Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen« folgen mittlerweile über 300 Kliniken. Sie melden entsprechende Vorfälle an das NRZ. Zu diesem Zweck haben Gastmeier und ihre Kollegen seit 1995 für die besonders riskanten Bereiche sogenannte Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systeme (KISS) aufgebaut. Dazu zähen »IST-KISS« für Intensivstationen, »OP-KISS« für postoperative Wundinfektionen, und »MRSA-KISS«. »Zum einen dient KISS zur Gewinnung detaillierter epidemiologischer Daten«, sagte Gastmeier. »Darüber hinaus erfüllt es eine wichtige erzieherische Funktion.« Denn im Halbjahrestakt übersende das NRZ jeder teilnehmenden Klinik ihre Daten sowie den bundesweiten Durchschnitt. »Der Vergleich spornt Ärzte und Pfleger an, Hygieneregeln innerhalb der Klinik zu verbessern. Er motiviert sie, diese auch einzuhalten.« Die Wirksamkeit von KISS belegten Gastmeier und Kollegen durch verschiedene Studien. Demnach reduziert die mindestens einjährige Teilnahme an KISS das Auftreten von Wundinfektionen nach Operationen, von Blutvergiftungen auf Frühgeborenenstationen sowie von Lungen- und Harnwegsentzündungen durch künstliche Beatmung, beziehungsweise Katheterisierung um 20 bis 30 Prozent. Und selbst die MRSA-Raten sinken in dieser Größenordnung.

Nun soll die Methodik auch das Händedesinfektionsverhalten verbessern. Teilnahmevoraussetzung ist eine angemessene, also gegebenenfalls zu erhöhende Zahl an Desinfektionsmittelspendern. Auf Normalstationen soll einer auf zwei Betten kommen, auf Intensivstationen sogar einer auf jedes Bett. Zu Beginn der Aktion schult das NRZ die Klinikmitarbeiter, wann eine Händedesinfektion gemäß der Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation unbedingt erfolgen muss: Vor jedem Patientenkontakt und allen aseptischen Tätigkeiten sowie nach Kontakt mit jedem Patienten, allen Oberflächen in seiner unmittelbaren Umgebung und mit möglicherweise infektiösen Materialien. Ingesamt zwei Jahre sollen Krankenhäuser dem NRZ den Desinfektionsmittelverbrauch der einzelnen Stationen melden, und darüber hinaus idealerweise das Händedesinfektionsverhalten des Personals, alle Krankenhausinfektionen und Resistenzbildungen. Die Daten dienen dazu, den Erfolg der Aktion zu überprüfen. Ulla Schmidt zeigte sich davon schon im Vorfeld überzeugt. Sie ermutigte die deutschen Kliniken, an der Aktion teilzunehmen und allgemein alle Möglichkeiten im Kampf gegen Krankenhauskeime auszuschöpfen: »In Zeiten der Hightech-Medizin sollte eine gute Behandlung doch nicht an der Hygiene scheitern.«

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