Apps als Kassenleistung - eine Übersicht

Für die Rahmenvereinbarung zur Preisbildung zwischen Herstellern und Kassen stand bei den DiGAs die AMNOG-Vereinbarung Pate, also die Regelungen zur Preisfindung bei neuen Arzneimitteln, die 2011 mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) geschaffen wurden. Entsprechend der Situation bei neuen Arzneimitteln können auch bei den DiGAs die Hersteller das erste Jahr auf dem Markt den Preis ihres Produkts frei bestimmen. Die Preise der derzeit am Markt befindlichen Anwendungen sind derzeit aus Kassensicht durchaus beachtlich: So kostet die Tinnitus-App die Kassen pro Quartal und Patient rund 117 Euro, die Anwendung zur Angststörung 476 Euro, für die DiGA bei Adipositas zahlen die Kassen aktuell 499 Euro.

Ab dem 13. Monat nach Markteintritt gilt dann der ausgehandelte Erstattungspreis. Und die Differenz zwischen Herstellerpreis und verhandeltem Erstattungspreis ist rückwirkend auszugleichen. »Wir erwarten Ausgleichzahlungen in beide Richtungen«, so Hermann Kortland, Vize-Hauptgeschäftsführer des BAH, der einen Überblick über den aktuellen Status Quo bei den Rahmenverhandlungen gab. Für den Fall, dass keine Einigung zustande kommt, setzt die Schiedsstelle einen Preis fest. Schiedsentscheide sind laut Kortland vor dem für den Hersteller zuständigen Sozialgericht anfechtbar – anders als im AMNOG-Verfahren, wo es in solchen Fällen automatisch vor das Berliner Landessozialgericht geht. Und ein weiterer Unterschied: Bei den DiGA sind 13 Spitzenverbände maßgeblich an den Verhandlungen eines Rahmenvertrags beteiligt, beim AMNOG sind es fünf Herstellerverbände.

Kortland zufolge erzielten die seit 29. Juni 2020 laufenden Rahmenvertragsverhandlungen gute Ergebnisse und sind fast abgeschlossen. Streitpunkt ist aber vor allem die Forderung der Kassenseite nach Festsetzung von Höchstbeträgen – ähnlich den Festbeträgen bei Arzneimitteln. Hierzu hat der GKV-Spitzenverband am 24. Oktober einen Schiedsantrag gestellt. Was die Gruppierungssystematik betrifft, so wollen die Kassen sich an einer Methode des britischen National Institute for Clinical Excellence (NICE) orientieren – der Höchstbetrag soll per Algorithmus ermittelt werden. Die Hersteller lehnen dies ab. Der DiGA-Markt sei noch zu neu und heterogen um standardisierte Schemata anzuwenden, so die Kritik. Statt »Äpfel mit Birnen zu vergleichen« sollte vielmehr der Tagestherapiepreis leitend für den Höchstbetrag sein.