Antivirale Therapie nur noch bei hohem Risiko

Eine der wichtigsten Empfehlungen wird in der aktualisierten S3-Leitlinie zur Therapie von Patienten mit Covid-19 enger gefasst als in der Vorgängerversion. Zuletzt wurde eine antivirale Frühtherapie noch generell bei Vorliegen von Risikofaktoren für einen schweren Verlauf empfohlen, etwa für Personen ab 65 Jahren (Empfehlungsgrad 0 – Kann-Empfehlung). Nun sollen nur noch Patienten mit hohem Risiko für einen schweren Verlauf eine medikamentöse Frühtherapie erhalten (Empfehlungsgrad B – Soll-Empfehlung) – entweder fünf Tage lang Nirmatrelvir/Ritonavir-Tabletten (Paxlovid®) mit Therapiebeginn innerhalb der ersten fünf Tage oder drei Tage lang Remdesivir-Infusionen (Veklury®) mit Therapiebeginn innerhalb der ersten sieben Tage.

»Die Entscheidung für oder gegen eine antivirale Therapie sollte sich im medizinischen Alltag anhand des individuellen Risikoprofils einschließlich des Immunisierungsstatus und Komorbiditäten orientieren«, heißt es in der aktualisierten Leitlinie. Welches Mittel eingesetzt wird, hängt von Verfügbarkeit, Kontraindikationen, Hospitalisierungsstatus und individuellem Patientenrisiko ab.

Zu den Risikofaktoren für einen schweren Verlauf zählen höheres Alter, Immunsuppression, chronische Erkrankungen und unzureichende Immunität, definiert als ein Antigenkontakt im Sinne einer Impfung oder Infektion, der länger als zwölf Monate zurückliegt. Zur Hochrisiko-Gruppe zählen nach aktueller Einschätzung Patienten nach Organtransplantation, nach Therapie mit Anti-B-Zell-Antikörpern (insbesondere sofern keine Rekonstitution der B-Zell-Kapazitäten erfolgt ist), unter CAR-T-Zell-Therapie oder unter starker Immunsuppression (zum Beispiel unter laufender Chemotherapie, mit schweren Immundefekten, die die antivirale Immunität beeinträchtigen, nach autologer oder allogener Stammzelltransplantation vor immunologischer Rekonstitution).

Die Empfehlung gilt demnach nicht mehr allein aufgrund eines Alters ab 65 Jahren oder einer Komorbidität wie Adipositas, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankung, chronische Lungen-, Leber- oder Nierenerkrankung, aktive Krebserkrankung, Trisomie 21 und weiteren chronischen Erkrankungen. Diese Personen zählen zur mittleren Risikogruppe.

Die Änderung entspricht dem letzten Update der WHO-Leitlinie zur Covid-19-Behandlung. Auch dort gibt es eine starke Empfehlung für Paxlovid in der Frühphase einer Infektion nur noch bei hohem Hospitalisierungsrisiko. Bei mittlerem Risiko wird Paxlovid dort nur noch schwach/bedingt empfohlen. Für alle anderen Menschen ohne oben genannte Risikofaktoren wird von einer Paxlovid-Behandlung abgeraten.

Und wenn die Erkrankung fortschreitet? In der Spätphase von schwerem Covid-19 stehe pathophysiologisch eine überschießende Immunreaktion im Vordergrund, weshalb hier immunmodulatorische Substanzen Anwendung finden, heißt es in der Leitlinie. Besteht bereits Sauerstoffbedarf durch eine Covid-19-Pneumonie oder einen schweren Erkrankungsverlauf, sollen die Patienten zehn Tage lang Dexamethason erhalten. Zusätzlich kann eine Remdesivir-Behandlung über fünf bis zehn Tage erwogen werden. Eine Therapie mit dem IL-6-Antagonisten Tocilizumab kommt nur bei rasch fortschreitender schwerer Erkrankung infrage.