Antikörper früher einsetzen

Die Multiple Sklerose (MS) verläuft bei den meisten Patienten zumindest am Anfang schubförmig. Ziel der Therapie ist es, die Krankheitsprogression und damit einhergehend eine Zunahme der Behinderung des Patienten möglichst zu verhindern. Hierzu stehen diverse immunmodulierende und entzündungshemmende krankheitsmodifizierende Therapeutika (DMT) zur Verfügung.

Mit zunehmender Wirksamkeit der DMT steigt aber auch das Risiko für schwere Nebenwirkungen. Ärzte wählen daher meist nur bei Patienten mit radiologisch nachgewiesener hoher Krankheitsaktivität beziehungsweise hoher Schubrate von Beginn an eine aggressive Therapie. Hat der Patient dagegen ein vergleichsweise unauffälliges MRT, wenig Symptome und selten Schübe, wird zunächst ein weniger stark wirksames, dafür aber gut verträgliches DMT eingesetzt. Die Therapie wird in diesem Fall abhängig vom Fortschreiten der MS eskaliert.

Dieses Vorgehen, das unter anderem die europäische Leitlinie empfiehlt, ist jedoch möglicherweise nicht ideal. Denn DMT seien dann am wirksamsten, wenn bereits früh im Krankheitsverlauf eine aggressive Therapie angewendet wird, schreibt jetzt ein Team um Dr. Katharine Harding von der Cardiff University im Fachjournal »JAMA Neurology«. Möglicherweise gebe es in einem frühen Stadium der MS ein Zeitfenster, in dem sich die Biologie der Erkrankung langfristig positiv modifizieren lasse. Nach einer bestimmten Zeit werde dann eine Schwelle überschritten, ab der die kumulativen immunvermittelten Schäden zu einer dauerhaften und progressiven neurologischen Behinderung führen.

Die Autoren überprüften die Auswirkungen verschiedener therapeutischer Strategien anhand einer MS-Kohorte aus Südwest-Wales rund um die Städte Cardiff und Newport, in der seit den späten 1990er-Jahren nahezu alle MS-Patienten dieser Gegend erfasst sind. Für die aktuelle Auswertung wurden 592 Patienten herangezogen, die abhängig von ihrer Erstlinientherapie einer von zwei Gruppen zugeordnet wurden: frühe intensive Therapie (EIT) mit entweder Alemtuzumab (Lemtrada^®) oder Natalizumab (Tysabri^®) oder Eskalationstherapie (ESC) mit zunächst einem Interferon, Glatirameracetat (Copaxone^®), Dimethylfumarat (Tecfidera^®), Fingolimod (Gilenya^®) oder Teriflunomid (Aubagio^®) und der Möglichkeit einer späteren Therapieintensivierung. Der erst im vergangenen Jahr zugelassene Antikörper Ocrelizumab (Ocrevus^®) wurde in der Studie noch nicht berücksichtigt.

Die Hit-hard-and-early-Strategie stellte sich als deutlich überlegen heraus: In der EIT-Gruppe verschlechterten sich die Patienten auf der Zehn-Punkte-Skala des Expanded Disability Status Scale (EDSS) in den folgenden fünf Jahren um durchschnittlich 0,3 Punkte, in der ESC-Gruppe dagegen um durchschnittlich 1,2 Punkte. Patienten in der ESC-Gruppe, bei denen eine Eskalation der Therapie notwendig wurde, hatten von Anfang an eine höhere jährliche Schubrate (1,2) als solche, die bei der weniger intensiven Therapie bleiben konnten (0,7). Dies deutet aus Sicht der Autoren darauf hin, dass der Grenzwert, ab dem eine MS-Erkrankung als aggressiv eingestuft wurde, zu hoch angesetzt war – zumal die Krankheit bei diesen Patienten vor allem unter dem nur moderat wirksamen DMT voranschritt.

Waren die Patienten dann aber nach durchschnittlich 2,4 Jahren auf einen Antikörper umgestellt worden, ging die Schubrate in vergleichbarem Maß zurück wie bei den Patienten in der EIT-Gruppe. Das von den Autoren vermutete therapeutische Zeitfenster schien sich demnach bei diesen Patienten noch nicht geschlossen zu haben.

Da die erfasste Kohorte, wie die Autoren glauben, die Versorgungsrealität der meisten MS-Patienten in Industrienationen abbildet, hat das Ergebnis große praktische Relevanz. Die derzeit verwendeten Überwachungsstrategien und Eskalationsprotokolle reagieren aus ihrer Sicht möglicherweise zu träge. Um das zu überprüfen, fordern sie eine prospektive randomisierte Studie.