Antikoagulans Ja, ASS meistens Nein

Die Kombinationsbehandlung mit Antikoagulans und antithrombozytärer Therapie ist laut europäischer Leitlinie bei Patienten mit VHF in der klinischen Praxis nach wie vor üblich, obwohl es für Patienten mit stabiler KHK und pAVK nur wenig Evidenz gibt. Sie wird bei diesen Patienten nicht explizit empfohlen. Die offene, randomisierte AFIRE-Studie mit 2200 Patienten hat kürzlich gezeigt, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler KHK (mindestens ein Jahr ereignisfrei) eine antithrombotische Monotherapie mit Rivaroxaban zu günstigeren Ergebnissen führt als eine Kombinationsbehandlung von Rivaroxaban plus Plättchenhemmer (ASS, Clopidogrel oder Prasugrel). Die Monotherapie erwies sich bezüglich der Verhinderung von ischämischen Ereignissen gegenüber der Kombination als nicht unterlegen bei gleichzeitig signifikant seltener auftretenden schweren Blutungen »New England Journal of Medicine« 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1904143).

Differenziert zu betrachten sind hingegen Patienten mit Vorhofflimmern und einem akuten oder chronischen Koronarsyndrom beziehungsweise Extremitätenischämien, welche beispielsweise eine Stenteinlage oder eine periphere Revaskularisation nach sich ziehen. In diesen Fällen können auch zeitlich begrenzte Kombinationstherapien gerechtfertigt sein, etwa eine Dreifachkombination von OAK, Clopidogrel und ASS nach perkutaner Koronarintervention bis zu einem Monat, gefolgt von einer Kombinationstherapie mit OAK und Clopidogrel bis zu zwölf Monaten.

Im Rahmen des Medikationsmanagements obliegt dem behandelnden Arzt die regelmäßige kritische Nutzen-Risiko-Überprüfung einer Behandlung mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler KHK und pAVK ist in der Regel nur die Behandlung mit einem oralen Antikoagulans indiziert. In der Selbstmedikation ist bei Patienten mit Vorhofflimmern unbedingt zu beachten, dass die Einnahme nicht steroidaler Antirheumatika das Blutungsrisiko erhöht. Der behandelnde Arzt ist über die Einnahme zu informieren.

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