Operation Wunschkind

Während dieser sogenannten Punktion liegt die Patientin unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose im gynäkologischen Stuhl. Der Arzt führt eine Ultraschallsonde mit integrierter Punktionskanüle in ihre Scheide ein, um durch deren Wand hindurch die geschwollenen Follikel einzeln anzupeilen, anzupieken und abzusaugen. Die gewonnenen Eizellen werden im Zelllabor lichtmikroskopisch begutachtet und einzeln in Zellkulturschalen mit einem geeigneten Nährmedium überführt.

Hinzu kommen nun etwa 100.000 funktionsfähige Spermien – frisch vom Mann abgegeben und per Dichtegradientenzentrifugation gereinigt und aufkonzentriert. Die nachfolgende Lagerung der Kulturschalen im Brutschrank bei 37 °C bietet den Samenzellen geeignete Bedingungen, um die jeweilige Eizelle aufzuspüren und in ihr Inneres vorzustoßen. Schaffen müssen sie es allein.

Transporthilfe per ICSI

Doch sie lassen sich auch aktiv in Eizellen hineinbefördern, und zwar mithilfe der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI), einer Verfeinerung der IVF. »Die Methode ermöglicht sogar Männern mit äußerst wenigen oder kaum beweglichen Samenzellen eine Vaterschaft«, betont Peet. Zunächst wird eine einzelne Eizelle in eine Petrischale überführt und unter lichtmikroskopischer Kontrolle mit einer speziellen Pipette angesaugt und somit fixiert (Grafik, rechts oben). Dann wird mit einer mikrofeinen Kanüle eine zuvor lichtmikroskopisch ausgewählte Samenzelle angesaugt und direkt ins Innere der Eizelle injiziert. 1992 berichteten Reproduktionsmediziner um Professor Dr. André van Steirteghem von der Freien Universität Brüssel im Fachjournal »Lancet« von den ersten Geburten nach ICSI-Behandlung (7).

Das Verfahren soll laut BÄK-Richtlinie schweren Formen männlicher Fertilität sowie Paaren mit erfolglosen IVF-Behandlungen vorbehalten bleiben (4). Zudem eröffnet ICSI eine therapeutische Möglichkeit für manche Formen der Azoospermie, wenn nämlich der Hoden gesunde Spermien bildet, die aber aufgrund von Blockaden im Samenleiter nicht ins Ejakulat gelangen. Dann kann man in einer kleinen Operation reiskorngroße Stückchen aus dem Hodengewebe entnehmen und daraus Spermien isolieren. Das Verfahren nennt sich Testicular Sperm Extraction (TESE). Bei der selteneren Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA) saugt der Arzt mit einer feinen Kanüle die Spermien aus dem Samenleiter im Nebenhoden. Auf TESE oder MESA folgt die Aufbereitung der Spermien für die ICSI.

Zurück in die Gebärmutter

Der weitere Verlauf nach ICSI entspricht dem nach IVF. Insgesamt befruchten Ärzte bei beiden Methoden etwa zehn Eizellen, von denen sie nach einigen Stunden im Brutschrank maximal drei zur Weiterkultivierung auswählen. »Wir richten uns dabei nach lichtmikroskopischen Kriterien wie dem Aussehen, der Symmetrie oder der Entwicklungsgeschwindigkeit«, sagt Pfüller.

Befruchtete Eizellen, die nicht als erste Wahl gelten, dürfen kryokonserviert, also in flüssigem Stickstoff für mögliche spätere Behandlungen eingefroren werden. Allerdings muss in Deutschland die Auswahl und Kryokonservierung innerhalb der ersten 22 Stunden nach Befruchtung, im sogenannten Vorkernstadium, stattfinden. Denn danach ist das genetische Material des Vaters und der Mutter vollständig verschmolzen. Fortan gilt das Leben in der Petrischale laut Embryonenschutzgesetz als Embryo und damit als schützenswert. Nach Ablauf des Vorkernstadiums dürfen befruchtete Eizellen weder eingefroren noch weggeworfen oder zu Forschungszwecken verwendet werden. Vielmehr sind sie alle innerhalb weniger Tage in die mütterliche Gebärmutter einzusetzen (Grafik, rechts unten).

Diesen sogenannten Embryotransfer bezeichnet Peet als »außerordentlich spannend«. Im von ihm geleiteten Kinderwunschzentrum liegt die Patientin im gynäkologischen Stuhl und beobachtet zunächst per Kameraübertragung, wie ein Biologe im Zelllabor nebenan die Kulturschale aus dem Brutschrank nimmt und zum Sterilarbeitsplatz bringt. Die Kamera blendet den Deckel der Petrischale ein, um die Frau zu vergewissern, dass wirklich ihr Name darauf steht. Anschließend zoomt die Linse noch näher, und die Patientin sieht, wie die für sie bestimmten Embryonen in einen dünnen biegsamen Katheter gesaugt werden. »Nun schalten wir gewissermaßen auf Life«, sagt Peer. »Der Biologe kommt herein und übergibt dem Arzt den Katheter. Der führt den Schlauch behutsam durch die Scheide in die Gebärmutter der Patientin ein und entlässt dort die Embryonen.«

Banges Warten

Auf den Transfer folgen etwa zwei Wochen Warten, Hoffen und Bangen. Dann verschafft der Schwangerschaftstest Klarheit über den Erfolg der Prozedur – und endet vielfach mit einer Enttäuschung. Denn nur 28 bis 30 Prozent aller IVF- und ICSI-Behandlungen führen zu einer Schwangerschaft (3). Und beim Transfer kryokonservierter Eizellen beträgt die Erfolgsaussicht sogar nur rund 18 Prozent. Dennoch empfiehlt Pfüller die Methode als »zusätzliche Chance ohne den erneuten Aufwand einer Eizellpunktion«.

Die genannten Schwangerschaftsraten stammen aus den Jahresberichten des Deutschen IVF Registers (DIR), das seit 1982 entsprechende Daten aller deutschen Kinderwunschzentren auswertet. »Die Gesamtschwangerschaftsraten nach einem Embryotransfer liegen auf europäischem Vergleichsniveau«, schreiben die Autoren im aktuellsten Jahresbericht 2007 (3). »Mit medizinischer Hilfe lässt sich also die Chance auf eine Schwangerschaft auf das Niveau gesunder Paare heben.« Zudem zeigt sich seit 1996 ein leichter Anstieg der Schwangerschaftsraten nach IVF, ICSI und Kryotransfer, der sich möglicherweise auf verbesserte Techniken zurückführen lässt.

Doch belegen die Daten des DIR auch, wie stark der Erfolg vom Alter der Frau abhängt. So lag 2007 die Schwangerschaftsrate nach IVF oder ICSI bei Frauen bis 32 Jahren relativ konstant bei über 35 Prozent, um dann kontinuierlich auf Werte unter 10 Prozent bei den über 43-Jährigen abzufallen (3). Daten zur Insemination und alleinigen hormonellen Stimulation dokumentiert das DIR nicht. Nach Schätzungen betragen die Schwangerschaftsraten bei diesen Verfahren ebenfalls bis zu 30 Prozent (1).

Übermaß an seelischem Stress

Allerdings bedeutet der Eintritt einer Schwangerschaft noch lange nicht, dass neun Monate später tatsächlich ein Kind zur Welt kommt. So liegt die »Baby-take-home«-Rate, die den Erfolg reproduktionsmedizinischer Maßnahmen am realistischsten beschreibt, pro begonnener IVF oder ICSI bei 18 bis 20 Prozent (8). Rund die Hälfte der Frauen scheint nach Abschluss des vierten IVF- oder ICSI-Zyklus schwanger zu sein, wie einige Auswertungen belegen. Eine davon erschien 2004 und bezieht Daten aus 4102 IVF-Zyklen in Deutschland ein (9).

Diese Untersuchung gibt auch Aufschluss über die relativ hohe Rate der »Aussteiger«. Demnach beendeten knapp 40 Prozent der Patientinnen die Behandlung bereits nach dem ersten erfolglosen Zyklus, die Zahl erhöhte sich auf rund 62 Prozent nach dem vierten gescheiterten Versuch. Dies führen die Studienautoren vor allem darauf zurück, dass die aufwendigen medizinischen Prozeduren mit ihrem ungewissen Ausgang einen enormen psychischen Stress erzeugen. Davon berichten 50 bis 75 Prozent der Paare in den Kinderwunschzentren (1). Insbesondere das Warten auf das Behandlungsergebnis empfinden sie als Belastung, im Falle des Scheiterns kommt es häufig zu Depressionen und Angsterkrankungen.

All diese Stressoren können sich wiederum negativ auf die Fortpflanzungsfähigkeit auswirken (1). Daher fordert die BÄK-Richtlinie eine enge Zusammenarbeit reproduktionsmedizinischer Einrichtungen mit Psychotherapeuten (4). Allerdings nennt sie keine Obergrenze für die Zahl der IVF- und ICSI-Zyklen. Die Paare müssten selbst entscheiden, wie oft sie eine künstliche Befruchtung vornehmen lassen, sagt Psychologin Berit Wedel im PZ-Interview (am Ende des Beitrags).

Zu den seelischen Belastungen kommen körperliche, insbesondere durch die Hormongaben zur Anregung der Eierstöcke. Denn Clomifem, FSH, LH und HCG bergen dosisabhängig ein wachsendes Risiko einer Überstimulation. Dabei vergrößern sich die Eierstöcke stark, und darin entstehen zu viele und zu große Follikel, die Estrogene im Übermaß produzieren. Zu den gefährlichen Folgen zählen Zysten, Wasser­einlagerungen und Schmerzen im Bauchraum, Übelkeit, Luftnot und Thrombosen. 2007 erlitten laut DIR-Jahresbericht 0,33 Prozent der hormonell behandelten Frauen ein schweres Überstimulationssyndrom (3). Bei 0,73 Prozent kam es zu Komplikationen während der Eizell-Entnahme, zum größten Teil vaginale Blutungen (3).

Komplizierte Schwangerschaften

Schwangerschaften nach einer künstlichen Befruchtung scheinen aus noch nicht vollständig geklärten Gründen etwas komplizierter zu verlaufen als natürliche. Studien deuten auf eine Fehlgeburtsrate von 15 bis 30 Prozent nach IVF, ICSI oder Kryotransfer hin (10). Dagegen beträgt sie nach einer natürlichen Empfängnis etwa 15 Prozent (10). Auch das Fehlbildungsrisiko scheint sich durch IVF und ICSI gegenüber natürlichen Schwangerschaften zu erhöhen, nämlich relativ betrachtet um jeweils rund 30 Prozent. Das ergab eine 2008 veröffentlichte gemeinsame Auswertung von drei entsprechenden Metaanalysen und 15 einzelnen klinischen Studien (11).

Zudem kommt es als Folge der Hormonbehandlungen, vor allem aber von IVF und ICSI, häufig zu Mehrlingsschwangerschaften. Denn um eine akzeptable Einnistungswahrscheinlichkeit zu erzielen, setzen Ärzte den Frauen meist zwei oder drei künstlich befruchtete Eizellen in die Gebärmutter ein. Folglich endeten 2007 in Deutschland über 21 Prozent der Transfers mit der Geburt von Zwillingen und knapp 0,7 Prozent mit der von Drillingen (3). Nach einer natürlichen Empfängnis liegt die Zwillingsrate dagegen bei etwa 1,2 Prozent, die Drillingsrate bei 0,02 Prozent (8).

Diedrich bezeichnet Mehrlingsschwangerschaften als »Risikoschwangerschaften«: »Bei Müttern führen sie vermehrt zu körperlichen und psychischen Belastungen, etwa Schwangerschaftsbluthochdruck oder postnataler Depression.« Bei den Kindern steige das Risiko für Hirnschäden und andere Behinderungen. Zudem liege die Rate riskanter Frühgeburten bei Zwillingen bei 50 Prozent, bei Drillingen sogar bei 100 Prozent. Für den Gynäkologen ist damit klar: »Ziel der modernen Reproduktionsmedizin muss die Einlingsschwangerschaft sein.«

Dafür gibt es Diedrich zufolge ein geeignetes Mittel: den elektiven Single-Embryo-Transfer (eSET). Dabei befruchten Reproduktionsmediziner mehrere Eizellen, kultivieren sie über das Vorkernstadium hinaus, um in der Embryonalphase lichtmikroskopisch den besten auszuwählen. Nur diesen setzen sie in die Gebärmutter der Patientin ein (12). »Ein Embryo mit einem günstigen morphologischen Erscheinungsbild hat auch eine besonders hohe Chance auf eine erfolgreiche Einnistung und Weiterentwicklung«, erklärt Diedrich. »Zugleich sinkt durch den Einsatz eines einzigen Embryos das Risiko von Mehrlingsschwangerschaften.« Die verbleibenden Embryonen könne man für spätere Transfers kryokonservieren.

In einigen Ländern, besonders in Nordeuropa, komme der eSET bereits erfolgreich zum Einsatz, heißt es in einem Gutachten, das Diedrich und Kollegen 2008 im Auftrag der Friedrich-Ebert-Stiftung veröffentlichten (8). In Schweden etwa sei nach der Einführung die Häufigkeit von Mehrlingsgeburten von 19,4 Prozent im Jahr 2002 auf 5,7 Prozent im Jahr 2004 gesunken, die Lebendgeburtenrate pro Embryotransfer aber relativ stabil geblieben. Deshalb verlangt das Gutachten die Einführung des eSET auch in Deutschland. Doch das erfordert eine Lockerung des Embryonenschutzgesetzes, das die Auswahl, Kryokonservierung und Vernichtung von Embryonen verbietet und damit zu den strengsten fortpflanzungsmedizinischen Gesetzen der Welt zählt.

Unter Androhung von Gefängnisstrafen verwehrt es deutschen Reproduktionsmedizinern, was ihre Kollegen jenseits der Grenzen routinemäßig tun. So erlauben Belgien, Spanien, Großbritannien, die USA, Russland und Indien die Eizellspende, die letztgenannten vier Länder zudem die Leihmutterschaft (13). In Belgien, Großbritannien, den Niederlanden und USA dürfen auch alleinstehende Frauen und lesbische Paare mittels Samenspende ein Kind zeugen lassen, was hierzulande verheirateten oder fest gebundenen heterosexuellen Paaren vorbehalten bleibt. Und in den USA können die Eltern das Geschlecht ihres Wunschkinds bestimmen und die Frauen sich bis zu fünf Embryonen einsetzen lassen. Kürzlich überschritt ein Arzt selbst diese Grenze – mit der Folge, dass die Kalifornierin Nadya Suleman am 26. Januar 2009 Achtlinge zur Welt brachte.

Genetische Vorabtests verboten

Zudem dürfte sich die Reproduktionsmedizin weiterentwickeln, was die Kluft zwischen Deutschland und Ländern mit liberaleren Gesetzen vergrößert. Zum 30. ­Geburtstag des ersten Retortenbabys befragte das Fachjournal »Nature« Stammzellforscher, Genetiker und Fortpflanzungsmediziner, welche Entwicklungen sie in den nächsten 30 Jahren erwarten (14). Zu den Antworten zählte die Austragung von Embryonen in künstlichen Gebärmuttern, das Klonen zu Fortpflanzungszwecken und die Gewinnung von Eizellen und Spermien aus normalen Körperzellen – dann könnten Babys ebenso Kinder bekommen wie 100-Jährige.

»Ich möchte nicht alles in Deutschland sehen, was irgendwo möglich und erlaubt ist«, kommentiert Diedrich. »Dennoch sollten wir uns modernen, medizinisch sinnvollen Verfahren nicht verschließen.« Neben dem eSET nennt er als Beispiel die Präimplantationsdiagnostik, zumindest bei genetisch belasteten Eltern. Dabei entnehmen die Mediziner Embryonen im Mehrzellstadium mindestens eine Zelle, um sie genetisch zu untersuchen. Ergeben sich dabei Chromosomen-Anomalien oder Erbkrankheiten, wird der Embryo nicht eingesetzt. »Hierzulande dagegen müssen Eltern mit einem erblichen Risiko die Schwangerschaft abwarten, eine Pränataldiagnose durchführen lassen und dann entscheiden, ob sie abtreiben«, kritisiert Diedrich.

Als »deutsche Notlösung« bieten spezialisierte Zentren die Polkörperdiagnostik an. Dabei handelt es sich um eine Entnahme und Überprüfung des Polkörpers, den befruchtete Eizellen im Vorkernstadium bilden und der den halben weiblichen Chromosomensatz enthält. Auf diese Weise lassen sich zumindest Chromosomen-Anomalien und Erbkrankheiten ausschließen, die von der mütterlichen Seite stammen. Doch die PID gibt umfassender Auskunft – und scheint aktuellen Recherchen der »Zeit« zufolge in manchen deutschen Fertilitätszentren unter der Hand stattzufinden, ebenso wie der eSET (15). »Wir sollten der politischen Diskussion um die Fortschreibung des Embryonenschutzgesetzes nicht länger ausweichen«, kommentiert Diedrich.

Er begrüßt eine andere politische Entscheidung, nämlich die wiederholte Forderung des Bundesrats, künstliche Befruchtungen wieder voll zu finanzieren. Seit 2004 übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen nur noch die Hälfte der Kosten für IVF- und ICSI-Behandlungen, und das auch nur für die ersten drei Versuche. Seither zahlen Kassenpatienten für jeden IVF-Zyklus ungefähr 1500 Euro, für die Kombination aus IVF und ICSI etwa das Doppelte. Zudem beschränken sich die Kassenleistungen auf Ehepaare innerhalb bestimmter Altersgrenzen. Als Folge dieser Einschränkungen ging die Zahl der künstlichen Befruchtungen stark zurück. 2003 fanden laut DIR-Bericht rund 28.000 IVF- und 51.400 ICSI-Behandlungen statt, 2007 waren es nur 11.255 IVF- und knapp 31.000 ICSI-Behandlungen (3). »Kann es sich dieser Staat weiter erlauben, jährlich auf Tausende von Wunschkindern zu verzichten?«, fragen die Autoren. Seine Antwort scheint er gerade zu überdenken.