Psychopharmaka: Schwierigkeiten bei der Dosisfindung

Wie schnell ein Patient ein eingenommenes Psychopharmakon verstoffwechselt, ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. In der Praxis bringt das oft große Probleme mit sich, denn eine gegebene Dosis kann entweder zu niedrige oder zu hohe Wirkspiegel nach sich ziehen – mit in der Folge ausbleibender Wirkung oder verstärkten Nebenwirkungen. Beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin plädierte Professor Dr. Christoph Hiemke vom Universitätsklinikum Mainz daher dafür, sich bei der Dosisfindung am therapeutischen Referenzbereich des jeweiligen Arzneistoffs zu orientieren. Der Wirkspiegel muss dazu im Rahmen eines therapeutischen Drug Monitorings (TDM) im Blut des Patienten bestimmt werden.

Das Problem an der Sache: Der therapeutische Referenzbereich ist zumindest bei neuen Substanzen nicht bekannt, da diese Angabe für die Zulassung nicht gefordert ist. Und ihn zu ermitteln, ist nicht einfach. «Man muss das therapeutische Fenster mittels fixer Dosen ermitteln, mit einer variablen Dosis ist das nicht möglich», betonte Hiemke. Er erklärte das am Beispiel der Antidepressiva. Von dieser Wirkstoffklasse ist bekannt, dass sich das Patientenkollektiv in je ein Drittel Responder, Non-Responder und Placebo-Responder aufteilt. Die erste Gruppe spricht auf ein gegebenes Medikament in üblicher Dosierung an, die zweite so gut wie nicht und bei der dritten beruht die Wirkung überwiegend auf einem Placebo-Effekt. Eine einigermaßen lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung ist nur unter Berücksichtigung ausschließlich der ersten Gruppe herzustellen. Da in der Praxis aber immer alle drei Gruppen vertreten sind, stört das die Statistik, wenn der Therapeut auf das (ausbleibende) Ansprechen reagiert. Die Non-Responder erhalten immer höhere Dosen, die aber letztlich auch nicht den gewünschten Effekt erzielen, bei den Placebo-Respondern dagegen lässt sich die Dosis ohne nennenswerten Wirkverlust reduzieren. Das Ergebnis: Die Wahrscheinlichkeit einer Wirkung ist in der Gesamtpopulation bei niedrigeren Dosen erhöht. «An diesem scheinbaren Paradoxon sind schon viele Forscher verzweifelt», sagte Hiemke.

Da ein TDM vielerorts noch nicht zum Standard gehört, ist die Suche nach dem optimalen Arzneistoff und der geeigneten Dosierung häufig ein langwieriger Prozess. Dieser könnte sich auch durch eine Genotypisierung mit Bestimmung der Enzymaktivität diverser CYP-Enzyme verkürzen, die am Abbau von Psychopharmaka beteiligt sind. So lassen sich beispielsweise Ultra-Rapid-Metabolisierer, bei denen von betroffenen Arzneistoffen eine Wirkung nicht zu erwarten ist, von vorneherein identifizieren. «Dieses Verfahren ist allerdings momentan noch zu teuer, um es routinemäßig einzusetzen», so Hiemke. (am)

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26.11.2015 l PZ

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